Berangkat dari : Puskesmas ........................ Kabupaten................

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
ke : Palu

Kepala……

ttd

Nama …
NIP

II. Tiba di : Palu Berangkat dari : Palu

Pada tanggal : Ke : Puskesmas ........................ Kabupaten................
Kepala : Ketua Panitia Pelatihan Pada tanggal :
Kepala : Ketua Panitia Pelatihan

Anna Fitriana, S.IP.,M.Si Anna Fitriana, S.IP.,M.Si

NIP. 19860608 200701 2 001 NIP. 19860608 200701 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas ........ Kabupaten......

(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan-perjalanan tersebut
Tanggal : diatas benar atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala ….. Pejabat Yang Berwewenang/

PEMBUAT KOMITMEN

ttd

Nama .. Djawaludin UK. i. Hamadi, SKM. M.Kes

NIP NIP. 197402151995031001

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaanya.