PERSATUAN UMMAT ISLAM

SEKSI PENDIDIKAN
SMP PUI HAURGEULIS
NDS. 2002190017 TERAKREDITASI “A”
Jln. Jend. Ahmad Yani No. 26 Sukajati Haurgeulis Indramayu 45264 Telp. (0234) 741984

Nomor : 421.3/039/SMP PUI/X/2023 Kepada Yth.

Sifat : Penting Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kab. Indramayu
Perihal : Permohonan rekomendasi Di
mutasi keluar Tempat

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik :

Nama : RISKA RAHMAWATI
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang / 8 Agustus 2009
NISN : 0091181092
Kelas : VIII (Delapan)

Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi mutasi keluar. sebagai bahan pertimbangan,
saya lampirkan dokumen diantaranya :
1. Surat permohonan mutasi dari sekolah
2. Surat keterangan kelakuan baik
3. Surat pernyataan orang tua
4. Surat keterangan diterima dari sekolah tujuan
5. Fotocopy Rapor SMP
6. Fotocopy KTP Orang Tua
7. Fotocopy Kartu Keluarga
8. Foto Copy Akta Kelahiran
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Indramayu, 10 Oktober 2023

Kepala Sekolah

TOFAN FAUZI, S.Pd.I

 PERSATUAN UMMAT ISLAM
SEKSI PENDIDIKAN
SMP PUI HAURGEULIS
NDS. 2002190017 TERAKREDITASI “A”
Jln. Jend. Ahmad Yani No. 26 Sukajati Haurgeulis Indramayu 45264 Telp. (0234) 741984

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 421.3/007/SMP PUI/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMP PUI Haurgeulis Kabupaten Indramayu,
menerangkan bahwa :
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Agama
4. Tempat,tanggal lahir
5. NISN
6. Nama orang tua
7. Terhitung mulai tanggal
8. Pindah ke
9. Waktu meninggalkan sekolah
ini duduk di kelas
10. Keterangan lain – lain
: RISKA RAHMAWATI
: Perempuan
: Islam
: Tangerang, 8 Agustus 2009
: 0091181092
: Carnata
: 17 Juli 2023
: SMP DJOJOREDJO
: VIII ( Delapan )
: a. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat
diterima kembali di sekolah ini.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Haurgeulis, 17 Juli 2023

Kepala Sekolah,

TOFAN FAUZI, S.Pd.I

 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 421.3/008/SMP PUI/X/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, kepala SMP PUI Haurgeulis Kabupaten Indramayu,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RISKA RAHMAWATI

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 8 Agustus 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0091181092
Kelas : VIII

Berdasarkan catatan kami, bahwa peserta didik tersebut berkelakuan baik dan tidak mencemarkan
nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alkohol atau zat Adiktif
lainnya dan tidak pernah memiliki perkara dengan kepolisian.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Haurgeulis, 17 Juli 2023

Kepala Sekolah,

TOFAN FAUZI, S.Pd.I