SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445/53.4/UPTD-16/III/2023

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Karya Tani

2. Nama Pegawai yang diperintah Apt. Nina Indah Lestari, S.Farm

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 Penata Muda Tingkat I/IIIB
b. J a b a t a n Pengelola Farmasi Puskesmas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas

Desk RKO
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Karya Tani

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Lampung Timur

7. a. Lamanya Perjalanan 2 hari

b. Tanggal Berangkat Tanggal 7 dan 8 maret 2023
c.Tanggal harus kembali Tanggal 7 dan 8 maret 2023

8. Pengikut :

9. Pembebanan :
Instansi :

10.Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Karya Tani

PADA TANGGAL : 6 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. H. Yudhi Kustaman,S.T.,M.T

NIP.19780709 200804 1 001
 Berangkat dari : Lampung Timur
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung

Ka.UPTD Puskesmas Karya Tani

Kabupaten Lampung Timur

Dianti Rina AR, S.ST

NIP. 197604272006042014
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada tanggal : 7 Maret 2023 Ke : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 7 Maret 2023
Sub koordinator Kefarmasian
Dinkes Lampung Timur Sub koordinator Kefarmasian
Dinkes Lampung Timur

III. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat dari : Puskesmas Karya Tani
Pada tanggal : 8 Maret 2023 Ke : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 8 Maret 2023
Sub koordinator Kefarmasian Sub koordinator Kefarmasian
Dinkes Lampung Timur Dinkes Lampung Timur

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V . Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Lamtim Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya semata-
Pejabat Pembuat Komitmen mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr.H.Yudhi Kustaman,S.T.,M.T Dr.H.Yudhi Kustaman,S.T.,M.T

NIP. 19780709 200804 1 001 NIP. 19780709 200804 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8, lampiran Surat
Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor B-296/MK/I/4/1974)