PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan Maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003

LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/172.5/UPTD-16 /VIII/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Sumaryati, Amd.Keb/ 196903251989122001

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III.d

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Petugas PTM Puskesmas Karya Tani

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Petugas Puskesmas ke Sekolah KTR dalam

rangka pemantauan KTR

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. MI Madinah Karya Tani

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 09 Agustus 2023

c.Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Sri Zuhriah, Amd.Keb 11 Februari 1992 Bidan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 1 Agustus 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP.19760427 200604 2 014

RINA
ASMARARATR
I,S.ST

Berangkat dari : Puskesmas karya Tani

 Pada Tanggal : 09 Agustus 2023
Ke : MI Madinah Karya Tani
Ka UPTD Puskesmas Karya Tani

Dianti Rina Asmararatri,S.ST

NIP. 19760427 200604 2 014

II. Tiba di : MI Madinah Karya Tani Berangkat Dari : MI Madinah Karya Tani
Pada Tanggal : 09 Agustus 2023 Pada tanggal : 09 Agustus 2023

Kepala Sekolah MI Madinah Karya Tani Kepala Sekolah MI Madinah Karya Tani

LUKMANTO LUKMANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Karya Tani Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 09 Agustus 2023 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI PUSKESMAS KARYA TANI

Dianti Rina Asmararatri,S.ST Dianti Rina Asmararatri,S.ST

NIP. 19760427 200604 2 014 NIP. 19760427 200604 2 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

PUSKESMAS KARYA TANI Lampiran :

Jln.Lintas Timur Sumatera Kec.Labuhan maringgai Kode No : 5.1.02.04.01.0003
LAMPUNG TIMUR,, 34198 Nomor : 445/021.5/UPTD-16 /I/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Karya Tani

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Tri Rina Pertiwi,A.Md.Kep /

19930813 202203 2 010
3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II.c
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Perawat

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Skrining Kesehatan pada anak usia sekolah (penjaringan
Kesehatan berkala)

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Karya Tani

b.Tempat Tujuan b. SMP Cipta Karya

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari

b.Tanggal Berangkat b. 17 Februari 2023

c.Tanggal harus kembali c. 17 Februari 2023

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. Asih Hariyati Subagja,A.Md.Keb 11 Oktober 1991 Bidan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Karya Tani

Pada Tanggal : 31 Januari 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PUSKESMAS KARYA TANI

NIP.19760427 200604 2 014

RINA
ASMARARATR
I,S.ST