INSTRUMEN MONITORING

ASESMEN NASIONAL TAHUN 2023

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBOK TIMUR
Jalan Prof. Moh. Yamin, SH. Nomor 97 SELONG Telepon/Fax. 0376-21207Email:
dikmen.pk.plk.lotim@gmail.com
IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

1. Nama Satuan Pendidikan : ………………………………………..……………………………………………

2. NPSN : ………………………………………..……………………………………………
3. Status : Negeri/Swasta
4. Alamat : ………………………………………..……………………………………………
5. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………..……………………………………………
6. Hari, tanggal Monitoring : ………………………………………..……………………………………………
7. Jenis test : Numerasi/Literasi/Survei Karakter
8. Status Penyelenggara : Mandiri/Menumpang di ………………………………………………..
9. Gelombang Pelaksanaan : 1 / 2*
10. Pelaksanaan : ................ Sesi

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi tentang pelaksanaan Asesmen Nasional
(AN)
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan
Asesmen Nasional (AN) di masa mendatang.
3. Isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

I. DATA
A. Jumlah Peserta Asesmen Nasional
Jml Jml Jml Peserta Jumlah Peserta Tidak Radir Sesi
Jml Peserta
No. Peserta Peserta Cadangan Tanpa
Utama Hadir Mutasi Sakit I II
Utama Cadangan Pengganti Keterangan
1.
2.

B. Daftar Nama Peserta Tidak Hadir

Alasan Ketidakhadiran Surat Keterangan

Sesi
No. Nama Peserta L/P Tanpa
I / II Mutasi Sakit Ada Tidak Ada
Keterangan
1.
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.

C. Jumlah Komputer Client :

- Milik Sendiri ................................................ unit
- Pinjam ........................................................unit
- Sewa .......................................................... unit
D. Jumlah Komp.Proktor .................................. Orang
 E. Ruang yang digunakan : ……… ruang
F. Jumlah Pengawas Ruang : ……… Orang
G. Jumlah Proktor : ……… Orang
H. Jumlah Teknisi : ……… Orang

II. PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL

Kelengkapan
Ada, Ada, tapi Tidak
No Komponen Yang Dimonitor lengkap tidak ada Keterangan
lengkap
(2) (1) (0)
1 Panitia Sekolah dan Pengawas Ruang
menandatangani Pakta Integritas
2 Daftar Hadir Panitia
3 Berita acara tersedia dan diisi
4 Setiap meja dalam ruang ujian diberi
nomor peserta AN
5 Semua peserta AN mengisi Daftar hadir
6 Pengawas ruang silang Murni
7 Buku, catatan, tas, HP/Gadget, dan
kalkulator tidak berada di ruang AN
8 Tempat duduk diatur satu kursi untuk satu
orang peserta AN
9 Semua Komputer/laptop berfungsi dengan
baik
10 Jaringan komputer/laptop terhubung baik
dengan Server
11 Guru dan Kepala Sekolah mengerjakan
survei lingkungan belajar secara mandiri
12 Surat tugas pengawas ruang silang

Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

Saran-saran:
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

……………………., ……….………………… 2023

Mengetahui: Pengawas/Petugas Monitoring

Kepala Sekolah

………………………………………………….. ………………………………………………….……….
NIP ……………………..……………………… NIP …………………………….………………………