SURAT PERSETUJUAN

Mohon di baca dan di lengkapi sebelum pasien di rujuk

Bila dlm 1×6 (ruang rawat biasa) dan 1 x 4 jam (picu/icu) pasien tdk dtg,tempat akan kami batalkan dan
dialihkan ke pasien lain

Data sudah dikonsulkan, Pasien ACC dirawat di RSUP Persahabatan, mohon melengkapi berkas dahulu.:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. HP :

Hubungan dengan pasien :

Nama pasien :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk

1. Pernyataan bahwa bersedia dilakukan screening ulang dan penatalaksanaan berikutnya sesuai hasil
screening, jika hasil screening positif covid 19 maka pasien akan diperlakukan dan dirawat sesuai
protokol covid 19 di RS Persahabatan
2. Sesampainya pasien di rumah sakit Persahabatan di kirim dan dirawat di IGD terlebih dahulu,
sampai tersedia ruang rawat inap.
3. Jika pasien dewasa keluarga boleh menunggu selama perawatan sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien, dengan syarat keluarga sudah diswab antigen di RS Persahabatan bukan
hasil swab dari RS luar.
4. Jika pasien masih di IGD dan pasien di haruskan rawat di ruang isolasi, pasien tidak boleh di tunggu
keluarga.
5. Jika pasien anak salah satu orang tua bersedia untuk menemani pasien di ruang rawat dari pasien
masuk sampai pasien pulang dan tidak boleh bergantian, orangtua wajib membawa hasil swab
antigen negative
6. Untuk pasien indikasi ruangan Intensif care, selama perawatan tidak boleh ditunggu.
7. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU,HCU, PICU, NICU pasien bersedia untuk dilakukan
tindakan intubasi jika diperlukan.
8. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa terjadi saat
perjalanan menuju RS Persahabatan dan saat pasien sampai di RS Persahabatan.
9. mengingat cepatnya penularan covid omicron, setiap pasien rujukan ke rs persahabatan bersedia
untuk dilakukan pemeriksaan pcr ulang, dan jika hasil positif bersedia untuk dirawat protokol covid
10. Bersedia mencantumkan nomor hp keluarga yang bisa dihubungi

Jakarta, ………………………..2022

Materai 10 000

Dr. Yg memberi Penjelasan Saksi ( Keluarga) Yang membuat menyatakan