WAWANCARA DAN SURVEY

No Ajuan :
Nama anggota : __________________
Diterima Tgl :
Alamat : __________________________________
__________________________________

I. IDENTITAS CALON PEMINJAM

a. Usia calon peminjam : a. < 20 th b. 20 s/d 50 th c. 50 s/d 60 th. D. > 60 th
b. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan.
c. Status Calon peminjam : a. Menikah b. Belum Menikah c. Pernah Menikah.
d. Jumlah tanggungan : a. Keluarga inti . . . . orang. b. keluarga lain . . . orang.

II. INFORMASI PEMBIAYAAN

a. Pernah meminjam kepada lembaga keuangan lain ? a. Ya b. Tidak
b. Bila pernah dengan lembaga apa ? a. Bank Umum b. BPR c. Koperasi ..
c. Pembiayaan di Koperasi ini : a. Pembiayaan ke-1 b. Pinj. Ke . . ……..
d. Riiwayat pinjaman sebelumnya : a. Lancar b. Terlambat . . . …. hari.

III. INFORMASI USAHA

a. Usaha utama dibidang : a. Pertanian b. Perdagangan c. Perikanan d.……………
b. Usaha pokok tersebut sudah ditekuni : a. < 1 th b. 1 s/d 3 th c. > 3 th
c. Kredit digunakan untuk membiayai usaha ini ? a. Ya b. Tidak.
d. Pengembalian Pembiayaan diharapkan dari usaha ini ? a. Ya b. Tidak
e. Bila ya, hasil usaha ini per bulan a. < 500 ribu b. 500 s/d 1 jt c. 1 s/d 2 jt d. > 2 juta.
f. Bila tidak, Pembiayaan akan ditutup dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g. Yakinkah anda terhadap rencana pengembalian tersebut ? a. Ya b. Tidak

IV. INFORMASI KARAKTER

a. Informasi yg diberikan : a. Lengkap &benar b. kr lengkap & benar c. Disembunyikan
b. Menurut tetangga : a. Jujur b. Biasa c. Tdk Jujur
c. Pola hidup sehari-hari : a. Hemat b. Biasa c. Boros
d. Adakah kemungkinan disarankan untuk menabung : a. Ya b. Tidak

V. INFORMASI AGUNAN
a. Agunan yang disediakan : a. Milik sendiri b. Milik . . . . . . . . . . . . . . .
b. Bila milik orang lain, apakah pemilik bersedia menandatangani surat pernyataan penjamin
dan memahami konsekuensinya ? a. Ya b. Tidak
c. Nilai taksasi agunan : a. < 100 % b. 100 % s/d 200% c. 200 % sd 300%
d. diatas 300% dari nilai kredit yang diajukan.
d. Agunan yang disediakan : a. Cash Collateral b. Liquid & layak
c. Tdk likuid ttp layak d. Tidak liquid dan tidak layak

VI. INFORMASI DOMISILI

a. Calon peminjam berdomisili di alamat ini : a. < 2 th b. 2 s/d 4 th c. >4 th.
b. Calon peminjam merupakan penduduk asli : a. Ya b. Tidak.
c. Rumah yang ditempati :a. Milik Sendiri b. Kontrak c. . . . . . . . . .
d. Luas bangunan rumah . . . . . . . . m2.
e. Dinding terbuat dari . . . . . . . . . . . . , lantai terbuat dari . ... . ....
f. Telepon rumah ada / tidak ada*, nomor telepon . . . . . . . . . . . . . . .
VII. ANALISA KEUANGAN
Informasi pendapatan dan biaya
Total penerimaan
Pengeluaran usaha
Pengeluaran keluarga
Saldo kas bersih
a. per hari b. per bulan c. . . . . . . . . . . .
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp. . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIII. TEMUAN LAIN DI LAPANGAN

IX. DENAH LOKASI PEMINJAM

X. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Genteng, . . . . . . . . . .
Customer Service Petugas Lapangan

_______________ __________________
 PERSETUJUAN PEMBIAYAAN

No. Ajuan : Kategori Pembiayaan

Tanggal : Baru
Nama Pemohon : Perpanjangan
Alamat :_________________ Penambahan
_________________ Perubahan

I. AGUNAN YANG DIBERIKAN UNTUK PEMBIAYAAN TERSEBUT ADALAH :

No Penjelasan agunan Nilai Taksasi Nilai Likuidasi

II. CATATAN /PENDAPAT PEMUTUS PEMBIAYAAN

1. Nama / TTD:
Tanggal :

2. Nama / TTD:
Tanggal :

3. Nama / TTD:
Tanggal :

III. KEPUTUSAN

Setelah dianalisa dengan memperhatikan kelayakan serta rekomendasi

petugas lapangan sebagai pengusul Pembiayaan, maka Permohonan
tersebut disetujui/ditolak**) tanggal …………………………………

Fasilitas Pembiayaan yang diberikan :

Kondisi Fasilitas Jangka Plafond Margin Jasa

Pembiayaan ( Plan ) waktu ( Rp. ) Juru
***) (Bulan) Tulis

**) Coret yang tidak perlu

***) diisi dengan Baru,Perpanjangan,Penambahan,perubahan