FORM SKRINING PRA BUILDING Nama Pasien :

RS sr. HASRI AINUN HABIBIE PAREPARE Tgl Lahir :

Tanggal Kunjungan :

“3 Wajib” Skrining dan Panduannya

(Dilakukan oleh petugas Front Office / Pendaftaran Rawat Jalan sebelum mendapatkan pelayanan)

Skrining Batuk dan Infeksi Menular pernafan lainnya

 Apakah saat ini pasien menderita gejala batuk ?
Ya Tidak
 Apakah pasien saat ini sedang menjalani terapi TBC ?

Ya Tidak
 Apakah pasien sedang menderita penyakit infeksi menular pernafasan ?

Ya Tidak
 Apakah saat ini pasien menderita gejala batuk ?

Ya Tidak

Panduan bagi petugas dan pasien

 Bila salah satu jawaban “Ya” Pasien diwajibkan memakai masker sesuai standar selama mendapatkan
pelayanan dalam lingkup RS
 Ajarkan / Demostrasikan kepada pasien untuk melakukan etika batuk dan bersin
 Tempelkan “Stiker” Tanda Batuk pada lengan / dada kanan pasien
Petugas yang melakukan Skrining

*Form dilampirkan pada lembar pelayanan / RM Pasien

FORM SKRINING PRA BUILDING

RS sr. HASRI AINUN HABIBIE PAREPARE
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
“3 Wajib” Skrining dan Panduannya Tanggal Kunjungan :

(Dilakukan oleh petugas Front Office / Pendaftaran Rawat Jalan sebelum mendapatkan pelayanan)

Skrining Batuk dan Infeksi Menular pernafan lainnya

 Apakah saat ini pasien menderita gejala batuk ?
Ya Tidak
 Apakah pasien saat ini sedang menjalani terapi TBC ?

Ya Tidak
 Apakah pasien sedang menderita penyakit infeksi menular pernafasan ?

Ya Tidak
 Apakah saat ini pasien menderita gejala batuk ?

Ya Tidak

Panduan bagi petugas dan pasien

 Bila salah satu jawaban “Ya” Pasien diwajibkan memakai masker sesuai standar selama mendapatkan
pelayanan dalam lingkup RS
 Ajarkan / Demostrasikan kepada pasien untuk melakukan etika batuk dan bersin
 Tempelkan “Stiker” Tanda Batuk pada lengan / dada kanan pasien
Petugas yang melakukan Skrining

*Form dilampirkan pada lembar pelayanan / RM Pasien