Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP
2 Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/Fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Instansi/satker
9. Masa Kerja Golongan
10. Alamat
: Ahmad Mahsusun Bissarraf, A.Md.Kep./199505052022041001 RYA
: Bondowoso, 05 Mei 1995
: Laki-laki-laki
: IslamIslam
: CPNS (Calon Pegawai Negeri Sipil) Negeri Sipil
: Pelaksana / Terampil - Perawat taf
: - / IIcenata Muda (III/a)
: UPTD Puskesmas Pujer / Dinas Kesehatan Kab. BondowosoOrganisas
: 3 tahun 0 bulan 1 Tahun
: Grujugan Kidul Rt.03/Rw.01 Grujugan Bondowoso

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar : -
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :

NO Nama Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Lahir Perkawinan Sekolah

1 Dwi Yuliyanti Ningsih 18- 07-1994 22-04-2020 Perawat D

2. Bagus Sugiarto 17-06-1994 22-04-2020 Perawat D
3. Claudia Jovanka Taruni Sugiarto 16-02-2021 - Belum Sekolah D

d. Jumlah Anak seluruhnya : ( 1 ) satu orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bondowoso, 05 Desember 2022

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan
KABUPATEN BONDOWOSO

dr. Titik Erna Erawati Ahmad Mahsusun Bissarraf, A.Md.Kep.

Pembina NIP. 19950505 202204 1 001
NIP. 19771231 200501 2 014

Catatan :
Keterangan D=Ditunjang, T= Tidak Ditunjang, C= Dicatat