M - SAFE

EXCELLENCE
AT EVERY CONTACT

+
Cedera atau penyakit terjadi bukan karena pilihan,
tetapi menentukan asuransi kesehatan yang berkualitas
merupakan pilihan penting bagi kita semua. Anda
PASTI menginginkan perawatan medis yang TERBAIK
tanpa harus memikirkan konsekuensi finansial yang
harus dihadapi.
 MANFAAT UNGGULAN

Bebas memilih dokter Jaminan geografis 14 hari periode free Opini medis kedua.
dan rumah sakit. yang fleksibel. look.

NTEED
GUARA

Menjamin biaya Mendapatkan Garansi perpanjangan

imunisasi . santunan kematian. polis.

EVAKUASI DARURAT

Evakuasi medis darurat serta pemulangan jenazah dari luar negeri.

OPINI MEDIS KEDUA

Akses untuk mendapatkan tinjauan medis secara independen dari dokter-dokter ahli di bidangnya.
 TABEL MANFAAT

RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

Batas Manfaat per Ketidakmampuan Secara Fisik
dan Komplikasinya atau per Tahun Polis
TOPAS OPAL SAFIR INTAN

Kamar Rawat Inap di Rumah Sakit (maks. 365 hari)

400,000 600,000 850,000 1,300,000
Per hari sampai dengan:

Unit Perawatan Intensif, Ruang Isolasi dan Observasi (maks. 20 hari)

800,000 1,200,000 1,700,000 2,600,000
Per hari sampai dengan:

Biaya Pembedahan
27,500,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000
Termasuk jasa anestesi dan kamar bedah, per kasus sampai dengan:

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Termasuk biaya obat-obatan yang diresepkan, pemeriksaan diagnostik 10,000,000 15,000,000 20,000,000 40,000,000
dan laboratorium per kasus sampai dengan:

Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (Maks. 365 hari)

110,000 130,000 200,000 325,000
Per hari sampai dengan:

Kunjungan Dokter Ahli (Maks. 365 hari)

220,000 260,000 400,000 650,000
Per hari sampai dengan:

Perawatan Darurat Rawat Jalan dan Gigi karena Kecelakaan

3,000,000 4,000,000 6,000,000 8,500,000
Per tahun sampai dengan:

Perawatan Juru Rawat Pribadi di Rumah Sakit (Maks. 365 hari)

200,000 300,000 500,000 1,000,000
Per hari sampai dengan:

Biaya Ambulans
275,000 300,000 500,000 700,000
Per kasus sampai dengan:

Pengobatan Sebelum (31 hari) dan Sesudah (90 hari) Perawatan di Rumah Sakit
4,000,000 5,000,000 7,500,000 10,000,000
Per tahun sampai dengan:

Komplikasi Kehamilan
3,500,000 5,000,000 7,500,000 12,500,000
Per tahun sampai dengan:

Perawatan Inap Psikiatri

3,500,000 5,000,000 7,500,000 12,500,000
Per tahun sampai dengan:

Pembedahan Rawat Jalan

10,000,000 15,000,000 17,500,000 20,000,000
Per tahun sampai dengan:

Santunan Kematian Akibat Kecelakaan 5,000,000

Evakuasi Medis Darurat Termasuk

Opini Medis Kedua Termasuk

*PT. Malacca Trust Wuwungan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 TABEL MANFAAT

RAWAT JALAN
Batas Manfaat per Kunungan atau per Tahun Polis
TOPAS OPAL SAFIR INTAN

Biaya Konsultasi (Dokter Umum dan Spesialis)

100,000 120,000 175,000 300,000
Per hari, maks. 1 kunjungan per hari

Obat-Obatan
2,500,000 3,500,000 4,000,000 8,000,000
Per tahun sampai dengan:

Perawatan Pencegahan Termasuk Vaksinasi dan Kontrasepsi

1,000,000 1,200,000 1,500,000 3,500,000
Per tahun sampai dengan:

Tes Diagnostik
800,000 1,050,000 1,400,000 3,000,000
Atas rekomendasi Dokter, per tahun sampai dengan:

Fisioterapi dan Rawat Jalan Alternatif (Chirapractor dan Accupunture)

100,000 120,000 180,000 250,000
Atas rekomendasi Dokter, per hari, maks. 10 kunjungan per tahun

Konsultasi Psikologi
800,000 1,050,000 1,400,000 3,000,000
Per tahun, sampai dengan:

Biaya Administrasi
50,000 50,000 50,000 50,000
Maks. 1 kunjungan per hari

Tanggungan Sendiri 0% 0% 0% 0%

Tanggungan Sendiri 10% 10% 10% 10%

Tanggungan Sendiri 20% 20% 20% 20%

Batas Tahunan Rawat Jalan 6,000,000 7,500,000 10,000,000 15,000,000

*PT. Malacca Trust Wuwungan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 TENTANG KAMI

PT Malacca Trust Wuwungan Insurance merupakan salah satu perusahaan asuransi umum tertua di Indonesia yang
berdiri sejak tahun 1952. Bekerja sama dengan Pacific Cross Indonesia, yang memiliki sepak terjang dan keahlian
khusus di bidang asuransi kesehatan internasional, Malacca Truss Insurance telah membangun rancangan
produk-produk asuransi kesehatan yang secara khusus diperuntukkan untuk pasar Indonesia.

Berpegang teguh pada komitmen untuk menyediakan pelayanan terbaik kepada para nasabahnya, Malacca Trust
Insurance bersama Pacific Cross akan terus berupaya untuk melakukan pengembangan produk, pelayanan, dan
jaringan bisnis yang disesuaikan dengan perkembangan industry asuransi kesehatan di Indonesia.
Chase Plaza Tower 19th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia
t. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879
www.pacificcross.co.id
 TABEL PREMI

RAWAT INAP RAWAT JALAN - Tanggungan Sendiri 20%

KELOMPOK USIA TOPAS OPAL SAFIR INTAN TOPAS OPAL SAFIR INTAN

0-3 1,393,664 1.799.658 2.909.447 4.605.196 1.084.080 1.313.322 2.002.120 4.559.134

4 - 18 1,393,664 1.799.658 2.909.447 4.605.196 1.084.080 1.313.322 2.002.120 4.559.134

19 - 25 1,915,350 2.473.459 3.997.812 6.329.869 1.436.513 1.732.171 2.644.855 5.728.911

26 - 30 1,555,419 2.007.476 3.246.883 5.137.595 1.222.268 1.479.362 2.250.644 5.011.191

31 - 35 1,675,396 2.162.803 3.495.407 5.533.948 1.305.823 1.577.914 2.404.900 5.290.780

36 - 40 1,777,162 2.295.635 3.710.723 5.872.455 1.385.094 1.678.610 2.553.800 5.563.943

41 - 45 1,908,923 2.465.960 3.982.815 6.306.302 1.464.365 1.777.162 2.700.558 5.834.963

46 - 50 2,008,547 2.594.507 4.195.988 6.640.524 1.530.781 1.857.504 2.822.678 6.057.777

51 - 55 2,285,994 2.954.439 4.773.379 7.554.279 1.772.877 2.146.735 3.265.094 6.885.834

56 - 60 4,465,937 5.454.678 8.028.831 11.898.096 2.450.963 2.883.738 4.113.504 8.959.726

61 - 64 5,606,792 6.917.971 10.364.102 15.621.674 2.954.439 3.492.194 5.027.259 10.947.920

* 56 - 60 2,593,436 3.350.792 5.415.042 8.571.942 2.023.544 2.450.963 3.693.584 7.740.672

* 61 - 65 3,231,886 4.173.493 6.746.575 10.680.113 2.519.521 3.051.920 4.597.698 9.424.638

* 66 - 70 6,447,703 7.955.988 11.918.449 17.184.591 3.273.664 3.966.746 5.975.293 11.308.922

* 71 - 75 7,337,891 9.055.065 13.564.922 19.558.426 3.726.792 4.515.213 6.801.208 12.871.840

* 76 - 80 14,334,062 17.688.067 26.499.964 38.208.453

* 81 - 85 17,995,509 22.205.423 33.269.035 47.968.384

* 86 - 90 26,318,927 32.476.328 48.656.111 70.154.525

CATATAN
- Efektif 1 Agustus 2021
- (*) Premi perpanjangan, setelah 2 tahun polis berturut-turut
 TABEL PREMI

RAWAT JALAN - Tanggungan Sendiri 10% RAWAT JALAN - Tanggungan Sendiri 0%

KELOMPOK USIA TOPAS OPAL SAFIR INTAN TOPAS OPAL SAFIR INTAN

0-3 1.262.276 1.529.199 2.331.218 5.308.542 1.402.529 1.699.110 2.590.243 5.898.380

4 - 18 1.262.276 1.529.199 2.331.218 5.308.542 1.402.529 1.699.110 2.590.243 5.898.380

19 - 25 1.672.640 2.016.897 3.079.603 6.670.601 1.858.489 2.240.996 3.421.781 7.411.779

26 - 30 1.423.178 1.722.532 2.620.594 5.834.906 1.581.309 1.913.925 2.911.771 6.483.228

31 - 35 1.520.468 1.837.284 2.800.205 6.160.452 1.689.409 2.041.426 3.111.339 6.844.947

36 - 40 1.612.769 1.954.532 2.973.581 6.478.516 1.791.965 2.171.702 3.303.979 7.198.351

41 - 45 1.705.070 2.069.283 3.144.462 6.794.085 1.894.522 2.299.203 3.493.847 7.548.983

46 - 50 1.782.403 2.162.831 3.286.656 7.053.524 1.980.448 2.403.146 3.651.840 7.837.249

51 - 55 2.064.294 2.499.605 3.801.794 8.017.693 2.293.660 2.777.338 4.224.215 8.908.548

56 - 60 2.853.840 3.357.752 4.789.661 10.432.481 3.170.933 3.730.836 5.321.846 11.591.646

61 - 64 3.440.075 4.066.223 5.853.615 12.747.484 3.822.305 4.518.026 6.504.016 14.163.872

* 56 - 60 2.356.164 2.853.840 4.300.717 9.013.045 2.617.960 3.170.933 4.778.574 10.014.494

* 61 - 65 2.933.667 3.553.579 5.353.445 10.973.813 3.259.630 3.948.422 5.948.272 12.193.125

* 66 - 70 3.811.773 4.618.780 6.957.482 13.167.826 4.235.303 5.131.978 7.730.535 14.630.918

* 71 - 75 4.339.383 5.257.401 7.919.157 14.987.649 4.821.537 5.841.557 8.799.063 16.652.943

CATATAN
- Efektif 1 Agustus 2021
- (*) Premi perpanjangan, setelah 2 tahun polis berturut-turut

CARA PEMBAYARAN
Pembayaran dapat dilakukan dengan :
1. CEK yang ditujukan kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance
2. TRANSFER ke rekening bank yang tercantum berikut ini:
BCA Rekening Rupiah Acc - No. 035.322.1121
Nama : PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance
Cabang : BCA Sudirman Jl. Jend. Sudirman Kav. 21
 FORMULIR APLIKASI M - SAFE

Nama Pemegang Polis/Pemohon Belakang Depan Tengah

Alamat Telepon Rumah

Kantor
Seluler

Email Fax

DATA DIRI TERTANGGUNG TERTANGGUNG #1 TERTANGGUNG #2 TERTANGGUNG #3 TERTANGGUNG #4

Nama Keluarga
Nama Depan dan Tengah
Tanggal Lahir ____ / ____ / ____ / (HH/BB/TT) ____ / ____ / ____ / (HH/BB/TT) ____ / ____ / ____ / (HH/BB/TT) ____ / ____ / ____ / (HH/BB/TT)
Jenis Kelamin Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita
Hubungan dengan Pemegang Polis
Pekerjaan
Merokok
Tinggi _____ Cm/ _____ Ft _____ In _____ Cm/ _____ Ft _____ In _____ Cm/ _____ Ft _____ In _____ Cm/ _____ Ft _____ In
Berat _____ Kg/ _____ Lb _____ Kg/ _____ Lb _____ Kg/ _____ Lb _____ Kg/ _____ Lb
No. KTP atau Paspor
Kewarganegaraan
Negara Tempat Tinggal

PLAN YANG DIPILIH

M - SAFE TOPAS +RI OPAL +RI SAFIR +RI INTAN +RI

Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan
Pilihan Plan +RI & RJ Sendiri 0% +RI & RJ Sendiri 0% +RI & RJ Sendiri 0% +RI & RJ Sendiri 0%
Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan Tanggungan
Sendiri 20% Sendiri 10% Sendiri 20% Sendiri 10% Sendiri 20% Sendiri 10% Sendiri 20% Sendiri 10%

Nama Penerima Manfaat

Hubungan Dengan Tertanggung

PERTANYAAN UMUM

1. Apakah anda telah diasuransikan dalam 3 tahun terakhir? Ya ( ) Tidak ( ). Jika Ya, mohon diberikan informasi berikut:
- Apakah polis Anda masih berlaku dan kapan tanggal berakhirnya?

- Apakah Anda telah mengajukan klaim dalam 3 tahun terakhir? Jika Ya, mohon berikan rinciannya

- Apakah perusahaan Asuransi sebelumnya melakukan perubahan kondisi polis saat perpanjangan? Jika Ya, mohon berikan rinciannya

- Mohon diserahkan salinan polis dan daftar manfaat

2. Apakah Anda pernah menderita atau membutuhkan konsultasi, pengobatan jangka panjang, perawatan terapi, perawatan di Rumah Sakit, rumah perawatan,
pembedahan atau perawatan untuk suatu penyakit selain penyakit ringan (seperti infeksi saluran pernafasan atas, flu, gastroenteritis dan lain-lain)?
Ya ( ) Tidak ( ) Jika Ya, mohon berikan rinciannya
Nama Dokter yang Merawat : Rumah Sakit No. Telp.
Jenis dan Lama Kondisi Sakit :
Tanggal Konsultasi :
Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut :

3. Apakah Anda pernah dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan Rontgen, ECG, MRI, CT Scan atau pemeriksaan/ penyelidikan/ fasilitas laboratorium medis lainnya?
Ya ( ) Tidak ( ) Jika Ya, mohon berikan rinciannya :
Nama Dokter yang Merawat : Rumah Sakit No. Telp.
Jenis dan Lama Kondisi Sakit :
Tanggal Konsultasi :
Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut:

Cara Pembayaran Premi:

Tahunan Semesteran (52% dari premi tahunan)
 PERTANYAAN MEDIS

1. Apakah anda pernah mendapatkan gejala atau diagnosa, diselidiki atau dirawat untuk suatu keadaan yang disebutkan sebagai YA TIDAK
berikut: (garis bawahi hal yang sesuai dan jelaskan dibagian yang tersedia dibawah ini)
a). Gangguan bicara, lumpuh, hilang pendengaran, cacat fisik, lemah fisik, penyakit bawaan dari lahir atau kondisi kronis?

b). Asma, kondisi/gangguan pernafasan atau alergi atau gangguan mata, telinga, hidung, tenggorokan?

c). Gangguan mental/kejiwaan, pingsan, kehilangan kesadaran, perubahan keadaan emosional, kecanduan obat/alkohol,ayan/kejang?

d). Hipertensi, masalah tekanan darah (tinggi/rendah), sakit dada, masalah kolesterol, vertigo, gangguan jantung/peredaran darah?

e). Batu ginjal, penyakit kelamin, atau gangguan kandung kemih, prostat, ginjal atau saluran kemih?

f). Hepatitis, ulkus, wasir, radang usus besar atau gangguan perut, empedu, hati atau usus?
g). Sciatica, sakit bagian belakang, sakit sendi atau rematik, penyakit artritis, penyakit atau gangguan otot, sendi atau tulang?

h). Kelainan darah atau gangguan pembuluh darah?

i). HIV, AIDS, Kompleks berkaitan dengan AIDS, atau indikasi mengenai gangguan sistem kekebalan atau darah?
j). Kanker, tumor/benjolan atau kista?
k). Gangguan kulit?

l). Diabetes melitus, gangguan kelenjar atau hormon?

m). Demam rematik, encok, malaria atau hernia yang bersifat apapun juga?

n). Ganggungan kandungan atau penyakit atau komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan?

o). Penyakit atau gangguan lainnya?

2. Apakah anda pernah dirawat dengan prednisolon atau obat steroid, atau sedang dalam pengobatan (alergi)? (mohon jelaskan

dosis obat rinciannya)

3. Apakah anda pernah terlibat dalam suatu olahraga? (mohon jelaskan)

4. Apakah anda pernah atau saat ini seorang perokok?

Jika ya, berapa lama dan jika masih seorang perokok, berapa banyak batang rokok per hari?

5. Apakah anda mengkonsumsi alkohol secara teratur?

6. Apakah ada anggota anda yang menderita diabetes, tekanan darah tinggi, kelainan mental, penyakit jantung, TB atau masalah

ginjal, kanker, stroke, atau hepatitis kronik?

Jika Anda menjawab "Ya" untuk pertanyaan di atas, mohon rincian secara lengkap termasuk riwayat medis, diagnosa, tanggal perawatan dan jenis

perawatan yang diberikan, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis terkait, dll. (jika ruang di bawah ini tidak cukup, gunakan lembar terpisah).

PERNYATAAN
Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa:
1. Saya mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang dikeluarkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance selaku Penanggung.
2. Sebelum seluruh persyaratan pertanggungan diterima Penanggung sesuai ketentuan Polis Asuransi, Penanggung tidak menjamin adanya pertanggungan.
3. Apabila diketahui adanya perubahan kondisi Pemegang Polis/Peserta (Tertanggung) sebelum kondisi dapat diasuransikan tercapai, maka setiap saat Penanggung berhak
melakukan seleksi risiko ulang dan Pengelola mempunyai hak untuk membatalkan pertanggungan berdasarkan hasil seleksi risiko ulang tersebut.
4. Saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini dengan lengkap dan benar, serta seluruh keterangan
telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini. Saya juga memahami bahwa keterangan,
pernyataan, dan penjelasan tersebut menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang diajukan. Dengan
demikian, Saya memberi kuasa kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk:
a. Memverifikasi informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya
dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab
atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk pada ketentuan Polis.
b. Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada
reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance untuk tujuan memproses aplikasi ini
dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya.
c. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan Polis ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.

/ /
Nama Pemohon (HURUF BESAR) Tanggal (HH/BB/TT) Broker/Agen
dan tanda tangan

Anda diwajibkan untuk membaca dan memahami semua pertanyaan dan jawaban yang Anda berikan. Tandatanganilah formulir permohonan ini hanya jika jawaban dipastikan sudah benar.
Formulir permohonan berlaku 30 (tiga puluh) hari kalender dan tanggal formulir dilengkapi. Anda wajib mengajukan permohonan ulang apabila masa 30 (tiga puluh) hari sudah lewat.
 INFORMASI UMUM

Kecelakaan: Suatu kejadian eksternal yang tidak terduga dan tidak diharapkan
yang mengakibatkan cedera yang terjadi selama polis aktif.
Akut: Suatu kondisi medis yang singkat dan memiliki titik akhir yang pasti, yang
mana dalam konsultasi ditentukan dapat disembuhkan dengan pengobatan.
Co-asuransi: Resiko sendiri yang harus dibayar oleh Tertanggung atas biaya
asuransi atau manfaat lainnya atas suatu klaim yang diajukan.
Ketidakmampuan: Suatu penyakit atau cedera, dan setiap gejalanya, gejala
lanjutan atau segala komplikasinya, dan dalam kasus cedera mencakup semua
luka-luka yang timbul dari peristiwa yang sama atau serangkaian kejadian yang
berkelanjutan.
Gejala lanjutan: Kondisi patologis yang timbul akibat suatu penyakit, cedera, atau
trauma lainnya.
Penyakit-penyakit yang sudah ada sebelumnya: Berarti ketidakmampuan secara
fisik yang timbul sebelum tanggal dimana Tertanggung secara terus menerus
dijamin di bawah polis ini dan untuk mana Tertanggung:
- Menerima perawatan untuk kondisi tersebut dalam masa sebelum tanggal
berlakunya polis dan/atau;
- Menunjukan gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum tanggal
berlakunya polis dan atas mana
- Tertanggung sadar atau sewajarnya telah menyadari dan/atau; Telah dianjurkan
oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan
sebenarnya dilakukan atau tidak.
Area Pengobatan: Area geografis yang tercantum dalam tabel manfaat.
Masa Tunggu: Manfaat akan dibayarkan atas suatu penyakit yang timbul 30 hari
setelah tanggal efektif polis di tahun pertama. Masa tunggu tidak berlaku untuk
pembayaran manfaat atas cedera yang timbul akibat kecelakaan yang terjadi
setelah masa berlakunya polis.
Pengecualian: Perusahaan tidak bertanggung jawab untuk perawatan, jenis,
kondisi, kegiatan dan pengeluaran-pengeluaran yang berkaitan dengan:
- Kondisi yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan dan disetujui oleh
Perusahaan.
- Penyakit-penyakit khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama di tahun pertama
periode pertanggungan.
- Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan dialisa.
- AIDS, Kompleks yang berkaitan dengan AIDS, atau Human Immunodeficiency
Virus (HIV) dan penyakit yang berkaitan. Pada saat Tertanggung menerima ganti
rugi dari pihak ketiga atau dari Manfaat yang sama dari pertanggungan lain.
- Kosmetik atau bedah rekonstruktif elektif.
- Penyakit atau ketidakmampuan secara fisik dari bayi baru lahir selama
kelahiran atau 15 hari sesudahnya.
- Penyakit atau kelainan bawaan (termasuk kondisi turunan) dan kelainan/
keterlambatan tumbuh kembang.
- Pemberian jasa medis oleh keluarga dekat dan/atau seseorang yang tinggal
dalam rumah tangga Tertanggung.
- Perawatan pencegahan , obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh Dokter
dan perawatan-perawatan yang bertujuan untuk penurunan dan penambahan
berat badan.
- Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa,
atau yang tidak diperlukan secara medis.
- Berpartisipasi dalam salah satu kegiatan berbahaya dibawah ini atau kegiatan
yang serupa: perlombaan balapan apapun kecuali dengan kaki, bersepeda
motor (kecuali sebagai transportasi di atas jalanan aspal), terjung payung,
gantole, terbang (kecuali sebagai penumpang yang membayar biaya pada
pesawat terbang komersil yang memiliki izin), menjelajahi gua atau mendaki
dengan tali atau peralatan lainnya, bungee jumping, menyelam (scuba diving)
tidak dibawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau
sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, atau berjalan kaki diatas
5.000 meter.
- Kondisi sebagai akibat daripada perang atau setiap tindaka perang, kerusuhan,
perang saudara atau terlibat dalan tindakan kriminal.
- Metode-metode kontrasepsi, Perawatan Imunisasi dan jasa Dokter yang
berkaitan dengannya.
- Pemeriksaan fisik secara berkala, screening kesehatan atau tes-tes yang tidak
berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa.
CATATAN :
1. Setiap Pemohon wajib melengkapi Formulir Pengajuan dan informasi
tambahan yang mungkin diperlukan.
2. Premi dalam mata uang Rupiah (didasarkan pada usia di hari ulang tahun
terdekat) dan bisa berubah. Saat pembaruan polis, bila Anda memasuki batas
usia baru maka premi Anda akan berubah mengikuti tabel premi yang berlaku.
3. Polis diperbaharui secara tahunan dan premi disesuaikan secara berkala sesuai
dengan pengalaman klaim dan inflasi biaya medis.
4. Semua Pemohon harus berusia kurang dari 65 tahun di setiap pendaftaran pertama.
5. Untuk Pemohon berusia 56-64 tahun saat pendaftaran pertama, berlaku
ketentuan berikut untuk penerimaan resiko:
a. Pemeriksaan kesehatan yang lengkap dengan biaya Pemohon (akan diganti
bila perusahaan menerima pengajuan permohonan).
b. Berlaku premi tambahan sesuai dengan hasil pemeriksaan kesehatan.
6. Premi tahunan wajib dibayarkan sebelum pertanggungan bisa dimulai.
7. Pajak dan biaya polis akan ditambahkan terhadap premi yang dikutip di atas.
8. Premi berlaku hanya untuk penduduk Indonesia. Jika anda bermaksud tinggal
lebih dari 90 hari di suatu negara lain, anda wajib memberitahu perusahaan
untuk pertimbangannya.
9. Salinan dokumen yang diperlukan sesuai tabel di bawah ini.
Usia < 56 Usia 56 - 64

Persyaratan Dokumen Usia < 56 Usia 56 - 64

Salinan KTP / Paspor

Salinan Kartu Keluarga

Salinan Polis Kesehatan/Jiwa yang ada

Salinan Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebelumnya

Salinan Hasil Pemeriksaan Kesehatan di klinik yang ditunjuk

Brosur ini bukan kontrak. Untuk kata-kata yang tepat dan rincian lengkap dari perlindungan, syarat, ketentuan, dan pengecualian Polis, silakan merujuk pada Polis itu sendiri
 PHYSICIAN EXAMINATION REPORT

UNTUK PEMOHON BERUSIA 56 TAHUN KEATAS

Harap dikirimkan langsung ke:
PT. International Services Pacific Cross
Chase Plaza Tower Lt. 19
Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia
t. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879 E-mail: agency.broker@pic-indo.com / consultant@pic-indo.com

Catatan: Harap formulir ini diisi dengan lengkap dan dikirim melalui e-mail kepada PT. International Services Pacific Cross

BAGIAN I (DI ISI OLEH PEMOHON)

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :

No. Telepon : Fax : E-mail :

Tanggal Lahir (DD/MM/YY) : Usia : (tahun) Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : Negara Domisili :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Bila Ayah/Ibu Meninggal, Penyebab Kematian :
Jumlah Kakak/Adik : Bila Kakak/Adik meninggal, Penyebab Kematian
Cakupan Medis : YA TIDAK
Surat ini memberikan ijin kepada dokter pemeriksa untuk melaporkan semua informasi kesehatan yang diminta oleh PT. International Services Pacific Cross.

Tanda tangan Pemohon Tanggal (DD/MM/YY)

BAGIAN II (DI ISI OLEH DOKTER)

II-A KUESIONER KESEHATAN (Tandai pada kolom “Ya” atau “Tidak”)

YA TIDAK YA TIDAK
1. Penurunan / kenaikan berat badan dalam 6 bulan terakhir 6. Nyeri / sering buang air kecil, perubahan warna urin,
keluar batu saat buang air kecil
2. Pusing, sakit kepala, kejang, kelemahan otot atau mati
rasa yang tidak diketahui sebabnya pada bagian tubuh 7. Pendarahan vagina abnormal, nyeri saat menstruasi,
tertentu gangguan menstruasi, nyeri pada payudara

3. Gangguan penglihatan, pilek berulang, sakit 8. Nyeri sendi, luka yang lama sembuh, gangguan
tenggorokan sakti telinga atau gangguan pendengaran berjalan kram, udem

4. Nyeri menelan, sakit perut berulang, gangguan di usus 9. Ekimosis, petechie, mudah memar, gusi berdarah dan
dan konsistensi kotoran, hematemesis, hematoschezia mimisan
atau melena
10. Alergi, pernah mengalami angioneurotic udem atau
5. Chest pain, mudah lelah, sesak, orthopnea atau reaksi anafilaktik
paroxymal noctural dispnea
Detail:
INFORMASI TAMBAHAN

RIWAYAT SOSIAL YA TIDAK

MEROKOK Detail :

KONSUMSI ALKOHOL Detail :

OLAHRAGA Detail :
Hal 1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

II-B KUESIONER KESEHATAN (HARAP DIISI DENGAN LENGKAP)

1. TANDA VITAL : TD : (DUDUK) (BERDIRI) HR : /MIN TEMPERATUR : C
: TINGGI : cm BERAT BADAN : kg
2. KEPALA : MATA : HIDUNG :
THT : TELINGA :
LEHER :
3. PEMERIKSAAN PAYUDARA (untuk wanita) :
4. PARU-PARU :
5. JANTUNG :
6. ABDOMEN :
7. EXTREMITAS :

HASIL TES DIAGNOSTIK

A. RONTGEN DADA :
B. 12 LEAD EKG :
C. HEMATOLOGI :
D. LIPID PROFILE :
E. LIVER FUNCTION TEST (SGPT, SGOT, GGT
Alkaline phosphate, Bilirubins, Albumin) :

F. KIDNEY FUNCTION TEST :

G. SEROLOGI :
H. ANALISA FECES :
I. ANALISA URIN :

TES TAMBAHAN (DIKERJAKAN/DIISI BILA ADA INDIKASI)

A. 2-D ECHO CARDIOGRAM WITH DOPPLER :
B. TREADMIL STRESS TEST :
C. BILATERAL MAMMOGRAPHY
ULTRASOUND (untuk wanita) :
D. ABDOMINAL ULTRASOUND :
E. ALPHA FETO PROTEIN :

KESAN :

Tanda tangan Dokter Pemeriksa Nama dan cap Dokter Pemeriksa Tanggal (HH/BB/TT)

Hal 2