Form SMD Dan Asuhan Keluarga
Form SMD Dan Asuhan Keluarga
A. IDENTITAS KELUARGA
1. Data kepala keluarga
a) Nama kepala keluarga : f) Pendidikan :
b) Umur : g) Alamat :
c) Pendidikan terakhir : h) Rata-Rata penghasilan :
d) Pekerjaan : i) JAMKESMAS/BPJS :
e) Usia nikah :
2. Data anggota keluarga
CATATAN
1
B. PELAYANAN KESEHATAN
1. Adakah pelayanan kesehatan di sekitar lingkungan (PUSTU, PKM, dll)
a) Ya
b) Tidak
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan
a) < 1 km
b) 1-2 km
c) > 2 km
d) Lainnya
3. Kesulitan yang dihadapi dalam menggunakan fasilitas kesehatan lingkungan
a) Dana
b) Jarak
c) Tenaga Kesehatan
d) Kualitas kesehatan
C. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Usia kehamilan
a) 0-12 minggu
b) 13-28 minggu
c) 29-40 minggu
2. Paritas (G….P….A.....)
a) Kehamilan pertama
b) Kehamilan < 3 kali
c) Kehamilan > 3 x
d) Kehamilan > 5x
3. Usia ibu
a) < 20 tahun
b) 20-35 tahun
c) > 35 tahun
4. Tempat pemeriksaan kehamilan
a) Puskesmas
b) Bidan Praktik Mandiri
c) Posyandu
d) Paraji
e) Dokter
5. Frekuensi pemeriksaan
a) Trimester I > 1 x (.....)
b) Trimester II > 1 x (…..)
c) Trimester III > 2 x (…..)
6. Ibu mempunyai KMS/KIA
a) Ya
b) Tidak
7. Bila ya apakah NAKES sudah menjelaskan kepada ibu dan ibu mengerti
tentang isi buku KIA
a) Sudah menjelaskan, ibu belum mengerti
b) Sudah menjelaskan, ibu mengerti
c) Tidak dijelaskan, ibu mengerti
d) Tidak dijelaskan
8. Apakah pengisian buku KIA oleh NAKES sudah lengkap (lingkari yang
diperoleh)
a) Identitas
2
b) Penjelasan pemeriksaan kehamilan
c) Proses melahirkan
d) Menyambut persalinan
e) Catatan kesehatan ibu hamil
9. Pelayanan yang didapat setiap ANC (lingkari yg diperoleh)
a) Pengukuran TB dan BB
b) Pengukuran TD
c) Pengukuran LiLA
d) Pengukuran TFU
e) Penentuan Letak & DJJ
f) Penentuan imunisasi TT
g) Pemberian Tablet Fe
h) Tes Lab (Hb, Protein, Glukosa)
i) Konseling/Penjelasan
j) Tatalaksana/dapat pengobatan
10. Kelainan dalam kehamilan sekarang?
a) Perdarahan
b) Letak sungsang
c) Hipertensi
d) Sakit kepala hebat
e) Hiperemsesis gravidarum
f) Lemah Letih Lesu
g) Lain-lain (.......................................)
11. Pola asupan makan
a) Tetap
b) Meningkat
c) Menurun
d) Ada pantang,….
12. Personal Hygiene
a) Cuci tangan sebelum & seudah BAB/BAK
b) sikat gigi
c) Mandi 2 kali sehari
d) Bersihkan payudara dan kemaluan
e) Ganti pakaian setiap hari
f) Periksa gigi di faskes
g) Keramas 203 kali/minggu
13. Istirahat cukup (lingkari yang diperoleh)
a) Tidur malam6-7 jam, siang 2 jam
b) Posisi tidur miring kiri
c) ada stimulus mengelus perut ibu oleh suami sejak uk 4 bulan
d) aktifitas seksual
14. Aktifitas fisik (lingkari yang diperoleh)
a) Suami/orang lain membantu pekerjaan rumah
b) ibu tidak mngerjakan aktifitas fisik yang berat
c) senam hamil
15. Apakah ada kegiatan kelas ibu hamil
a) Ada, Ibu mengikuti kegiatan
b) Ada, ibu tidak mengikuti kegiatan
c) Tidak ada kegiatan
3
16. Respon Suami Terhadap Kelas Ibu Hamil…
a) Setuju
b) Tidak menjawab
c) Apakah ada Kekerasan dalam rumah tangga
a) Ya
b) Tidak
d) Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
a) Diinginkan
b) Tidak diinginkan
e) Rencana Tempat Bersalin…
a) Rumah Sakit
b) Puskesmas
c) Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d) Bidan
4
d) Makanan lumat
e) Nasi
f) Lain-lain (................)
7. Jika ASI, Tindakan apa yang dilakukan sebelum ibu menyusui
a) Membersihkan putting susu
b) Langsung menyusui
c) Mencuci tangan dan menyusui
8. Bayi memiliki KMS/KIA
a) Ya
b) Tidak
9. Bila ya ibu tahu cara membacanya
a) Ya
b) Tidak
10. Apakah pengisian KMS/KIA oleh NAKES sudah lengkap (lingkari yg
diperoleh)
a) Catatan ibu bersalin dan BBL (24-25)
b) Keterangan Lahir (29)
c) Pelayanan kesehatan pada BBL (36)
d) Pelayanan essensial pada BBL (37)
e) Catatan imunisasi anak (38)
f) Catatan kesehatan BBL (40)
g) Pemenuhan kebutuhan gizi dan perkembangan anak (52-53)
h) KMS, Timbangan BB
i) SDIDTK (68)
5
b) Tidak
7. Makanan yang dipantang
a) Ya (..........................................)
b) Tidak
8. Bayi sudah mendapatkan vitamin A
a) Sudah
b) Belum
9. Kebersihan Anak
a) Mandi dg sabun 2x/hari
b) Menggosok Gigi 2-3x/hari
c) Cuci rambut 3x/minggu
d) Cuci tangan kaki selesai main
e) ganti pakaian setelah mandi, kotor
f) Gunting kuku kaki tangan
g) Ajari BAB BAK di WC
h) Jaga kebersihan makanan pakaian
i) jaga kebersihan pakaian tempat tidur
6
b) Diam di tempat tidur
G. KELUARGA BERENCANA
1. Keluarga termasuk PUS
a) Ya
b) Tidak
2. Keluarga PUS menjadi akseptor
a) Ya
b) Tidak
3. Lamanya menjadi akseptor
a) < 1 tahun
b) 1-3 tahun
c) 3-5 tahun
d) > 5 tahun
4. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi
a) Ya
7
b) Tidak
5. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a) Kondom
b) IUD
c) Pil
d) Suntik
e) MOP
f) MOW
g) Implan
h) Lain-lain
6. Bila keluarga PUS tidak menjadi akseptor apa alasannya
a) ingin Hamil
b) Kurang informasi
c) Alasan agama
d) Faktor biaya
7. Keluhan selama pemakaian kontrasepsi
a) BB meningkat/menurun
b) Spotting
c) TD naik
d) Dll (sebutkan)
8
c. Tidak Menjawab
3. ASI Eksklusif…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
4. Menimbang Ke Posyandu…
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang kadang
5. Kepemilikan Buku KIA…
a. Ya
b. Tidak
6. Membaca Buku KIA…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
7. Pemberian Imunisasi Sesuai Usia…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
8. Ibu Nifas memperoleh Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
9. Balita dengan Status Gizi Kurang/BGM/Buruk…
a. Ya (apa yang dilakukan)
b. Tidak
I. LAIN-LAIN
9
5. Konsumsi Makanan Seimbang…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
6. Garam Beryodium…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
7. Kategori Kadarzi…
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak menjawab
A. PELAPORAN
Data-data SMD yang telah terkumpul, selanjutnya di input ke file excel untuk
dilakukan pengolahan data sebagai bahan melakukan tugas lapangan
selanjutnya di pelaporan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat.
10
FORMAT ASUHAN KELUARGA
LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS KELUARGA
1) Identitas Kepala Keluarga
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Umur
d. Agama
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Alamat
2) Riwayat pernikahan
a. Status pernikahan : sah/tidak
b. Usia pertama kali menikah (suami dan istri)
c. Jumlah pernikahan (suami dan istri)
3) Anggota keluarga
Keterangan
No. Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Ada Tdk Ada
11
Kepemilikan jamban :
Ketersediaan air bersih :
6) Pengambilan keputusan dalam keluarga
7) Kematian anggota keluarga (dalam 1-5 tahun terakhir)
No. Nama Usia L/P Penyebab kematian Bukan/Tahun
2. IBU HAMIL
Nama ;
Umur :
a. Riwayat kehamilan sekarang
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
c. Pemeriksaan kehamilan
d. Konsumsi obat-obatan/ suplemen selama kehamilan
e. Pantangan/ anjuran yang dilakukan selama kehamilan
f. Pernahkanh ibu mendapat informasi mengenai kehamlan
g. Apakah ibu mengetahhi tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, sebutkan
h. Kehamilan ini direncanakan
i. Persiapan persalinan
3. IBU NIFAS
Nama
Umur
a. Nifas hari ke
b. Riwayat persalinan
c. Keluhan selama nifas, sebutkan
d. Pemeriksaan fisik
e. Apakah ada tanda bahaya ibu selama masa nifas, sebutkan
f. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas/ dikunjungi nakes
g. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama nifas
h. Kebiasaan/ kepercayaan selama nifas
i. Rencana penggunaan alat kontrasepsi
12
g. Status Gizi menurut KMS
h. Status imunisasi bayi
Keterangan :
Jenis
No. Sudah/belum Tanggal Tempat KMS/ Pengakuan
Imunisasi
orang tua
1. Hepatitis B
2. Polio 1
3. BCG
4. Polio 2
5. Polio 3
6. Polio 4
7. Pentabio 1
8. Pentabio 2
9. Pentabio 3
10. Campak
i. Bayi diberikan ASI
j. Bayi diberikan MP-ASI
13
j. penanganan balita sakit
8. LANSIA (MENOPAUSE)
Nama
Umur
a. Berapakah usia anda saat ini
b. Apakah anda mendapatan pemeriksaan lansia
c. Apakah anda pernah mengalami gejala berikut :
1) Pusing atau sakit kepala, sejak kapan
2) Gangguan haid, sejak kapan
3) Perasaan panas dan berkeringat dimalam hari, sejak kapan
4) Sulit tidur, sejak kapan
5) Gairah seksual menurun, sejak kapan
6) Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut di sekitar daerah
kemaluan dan ketiak (untuk laki-laki), sejak kapan
7) Vagina terasa kering, sejak kapan
8) Nyeri pinggang, sejak kapan
14
9) Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan
10) Mudah Lelah, sejak kapan
11) Emosi tidak stabil, sejak kapan
12) Apakah lansia sudah menopause/ andropause, sudah belum
d. Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit tertentu
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari
f. Perilaku kebiasaan hidup yang merugikan kesehatan (merokok, alohol dll)
g. Bila ada posyandu lansia
1) Apakah anda tahu posyandu lansia diwilayan sekitar anda
2) Apakah anda mengunjungi posyandu lansia
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik pada seluruh anggota keluarga
No. Tanggal Keluarga yang di Hasil peneriksaan
peneriksaan periksa
1.
2.
3.
3. Prioritas Masalah
Contoh: Anemia
No. Kriteria Skor Bobot Perhitungan
1. Sifat masalah
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2 1 2/3x1=2/3
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
15
Skala : Mudah 2
Sebagian 1 2 2/2x2=2
Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2 1 2/3x1=2/3
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Skala : Masalah berat, harus segara 2
ditangani 1 2/2x1=2/2
Ada masalah, tapi tidak perlu 1
ditangani 0
Masalah tidak dirasakan
Hasil 4 1/3
C. ANALISA DATA
Di isi berdasarkan tipologi masalah dan urutan prioritas masalah menggunakan
skoring
D. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan di lakukan berdasarkan urutan priorotas masalah.
16
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Topik :
Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat :
Sasaran :
I. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1.
2.
3.
II. Metode
III. Media
IV. Isi materi
V. SUSUNAN KEGIATAN
Tabel. Susunan Kegiatan
No Materi Kegiatan
1. Pembukaan Mengucapkan salam
2. Melakukan Prokes 3M
3. Perkenalan
4. Kontrak waktu
5 Pre-Test
6
Menyampaikan materi
penyuluhan
7 Pembahasan materi
8 Tanya jawab
9
Evaluasi
10 Penutup
VI. EVALUASI
17
Metode Evaluasi :
Jenis pertanyaan :
Jumlah Soal :
LAMPIRAN - LAMPIRAN
(Dokumentasi foto, video, dll)
a. Pelaporan
Mahasiswa mengumpulkan bahan-bahan yang diperlukan untuk
penyusunan laporan. Laporan disusun sesuai dengan urutan-urutan dalam
pengkajian. Gunakan komputer dan laptop untuk menyusun laporan auhan
keluarga diketik dengan Times New Roman font 12 dengan spasi 1,5.
Cetak laporan dan kumpulkan kepada pembimbing.
b. Kesimpulan
Pengkajian asuhan melalui wawancara dan pemeriksaan fisik merupakan
suatu proses komunikasi antara bidan dengan keluarga. Keluarga
merupakan unit terkecil, yang memiliki kesatuan, ikatan dan saling
mempengaruhi. Bidan harus memahami ketika melakukan pengkajian
terhadap keluarga, maka kita akan mendapatkan data yang kita butuhkan,
mengingat anggota keluarga yang satu dengan anggota lainya saling
mempengaruhi. Asuhan kebidanan keluarga bertujuan meningkatkan
status kesehatan keluarga karena dengan status kesehatan keluarga yang
meningkat maka produkstivitas dan kesejahteraan keluarga juga turut
meningkat.
18