No. Dokumen : 400.7.2.

13/ / PKM-ST/ 2023

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Maret 2023

SURAT KEPUTUSAN
TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS

Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

H. Agus Salim, S.Kep

NIP 19730819 199602 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK

Jl. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471
 -1-

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
NOMOR : 400.7.2.13 / / PKM-ST/ 2023

TENTANG

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK ,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang

berkualitas sesuai dengan standar pelayanan dan
penyelenggaraan pelayanan publik di Wilayah UPT Puskesmas
Sungai Turak;
b. Bahwa dalam rangka penggunaan obat rasional yang meliputi
tepat diagnosa, tepat indikasi, tepat dosis, tepat waktu dan
tepat obat yang digunakan di UPT Puskesmas Sungai Turak;
c. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang bermutu dan
berkualitas maka perlu disusun formularium Puskesmas yang
dilaksakan secara dinamis sesuai dinamika kesehatan terkini;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam nomor urut a,b dan c perlu ditetapkan Tim Penyusunan
Formularium Puskesmas dengan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sungai Turak;
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
 -2-

tentang Pelayan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia

nomor 112 Tahun 2009 tambahan lembaran Negara nomor
5038):
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembarann Negara Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2009, tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga kesehatan (Lembaran negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 49, tambahan Lembaran negara
republik Indonesia Nomor 5607);
4. Undang Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang pembentukan
Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan , Kabupaten
Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas,
Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur Provinsi
Kalimantan Tengah (Lembaran negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4180);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1227/MENKES/SK/XI/2001 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian dan Alat/Obat Kesehatan;

MEMUTUSKAN
 -3-

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS DI UPT
PUSKESMAS SUNGAI TURAK SEBAGAIMANA TERLAMPIR;

Kesatu : Tim penyusunan formularium Puskesmas ini bisa memberikan

pedoman dalam penggunaan obat rasional, memperbaiki
pengelolaan obat, meningkatkan efisiensi penggunaan obat serta
meningkatkan komunikasi antar profesi dalam menyelenggarakan
pelayanan di UPT Puskesmas Sungai Turak;
Kedua : Tim Penyusunan formularium Puskesmas Sukamara sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan
obat;
2. Tim formularium bersama-sama menyusun standar terafi dan
penggunaan obat;
3. Menyusun dan melaksanakan program evaluasi penulisan resep
dan penggunaan obat;
4. Memberikan rekomendasi tentang pedoman penggunaan obat;
5. Memberikan rekomendasi Standar Operasional Prosedur
pengelolaan obat;
6. Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek samping
obat;
7. Mensosialisasikan kebijakan Tim Penyusunan Formularium
Puskesmas Sungai Turak kepada semua profesi kesehatan di
Puskesmas Induk Pustu dan Poskesdes;
Ketiga : Pedoman formularium yang disusun oleh Tim Penyusunan
Formularium Puskesmas bisa menjadi Pedoman dalam pengobatan
di Puskesmas Induk, Puskesmas Pembantu dan PosKesDes;

Keempat : Tim Penyusunan Formularium Puskesmas bertanggung jawab dan

 -4-

melaporkan hasil kerjanya kepada Kepala UPT Puskesmas Sungai

Turak;
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini,
maka dapat diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan

ditetapkannya surat keputusan berikutnya.

Ditetapkan di Sungai Turak

Pada Tanggal 03 Maret 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK,

AGUS SALIM

LAMPIRAN I
 -5-

KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
NOMOR 400.7.2.13/ / PKM-ST/ 2023
TENTANG TIM PENYUSUNAN
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS

DI UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
TAHUN 2023

I. Penanggung Jawab : H. AGUS SALIM, S.KEP

II. Pengurus :
1. Ketua : dr. ERNAWATI
2. Wakil Ketua : dr. AGUS FIDLIANSYAH
3. Sekretaris : DEWI YULIDA MONA RESTY,S.Farm.,Apt
4. Anggota : 1. RIZKI YUSPITRAWAN,S.Farm.,Apt
2. SRI PUSPA DEWI,S.Farm.,Apt
3. drg. NIKETA KHAIRINA
4. dr. AULA DINA
5. PATMI SUPIAWATI, Amd. Keb
6. LENNY ELFINA, AMG
7. NETTY AGUSTINA, A.Md.AK
8. NOORJARIAH, SKM
9. AGUSTINA HERIYANI,AMK
10. ANI LYDIA, SKM
11. SITI NOORJANNAH,A.Md.RMIK
12. HJ. NOORJANAH,AM.Keb
KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK,
 -6-

AGUS SALIM