No.

Jenis Penyakit ICD 10 0-4 th 5-6 th 7-11 th

L P L P L
1 2 3 4 5 6
1 Persistensi gigi sulung K00.6

2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1

3 Karies gigi K02

Penyakit jaringan keras

4 K03
gigi lainnya

Penyakit pulpa dan

5 K04
jaringan periapikal

Gingivitis dan penyakit

6 K05
periodental

7 Anomali dentofasial K07

Gangguan gigi dan

8 jaringan penyangga K08
lainnya

Stomatitis dan lesi-lesi

9 K12
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0

11 Eritema Multiformis L51

12 Nyeri orfasial R.51

Fraktur mahkota yang

13 S02.5
tidak merusak pulpa

14 Lainnya (sebutkan)

PRAKT
NO KEGIATAN
L
I KUNJUNGAN
 1 Jumlah Kunjungan Baru 0
2 Jumlah Kunjungan Lama 0
3 Jumlah Kunjungan Umum
4 Jumlah Kunjungan JKN

II JENIS TINDAKAN
1 Konsultasi dan pemeriksaan
2 Penambalan sementara gigi sulung/permanen
3 Penambalan tetap gigi sulung/permanen
4 Pengobatan dan perawatan pulpa
5 Pengobatan dan perawatan abses
6 Pengobatan periodontal
7 Scalling
8 Pencabutan gigi sulung
9 Pencabutan gigi tetap
10 Pengobatan/premedikasi (resep)
11 Prothesa Lepasan :
a. Lengkap
b. Sebagian
12 Prothesa Cekat :
a. Lengkap
b. Sebagian
13 Orthodonti
14 Alveolectomy
15 Odontectomy
16 Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak
 LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
RS/KLINIK/PRAKTIK __________________________
BULAN…....................................................

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th
P L P L P L P L P L
6 7 8 9 10 11

PRAKTIK
TOTAL

L P
0 0 0
0 0 0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

_______,________________20__
Petugas,

drg. _____________________
amin) JUMLAH KASUS LAMA
35-44 th 45-64 th >64 th
L P JML L P
P L P L P
11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0
AH KASUS LAMA
JML

19
0

0
0