Nomor RM : ………………………………………

Nama : ………………………………………

Tanggal lahir : ………………………………………

FORMULIR ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8

Tanggal Masuk Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
NO PENGKAJIAN SKALA

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar / furnitur
4. Terapi Intravena Heparin? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 10
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Kesadaran 0
- Baik
- Lupa/ Pelupa 15
Total Nilai
Nama dan tanda tangan petugas yang menilai

Keterangan :
*)
 Diisi oleh Petugas
 Resiko tinggi : > 51
 Resiko sedang : 25 – 50
 Resiko rendah : 0 - 24