PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BELANGIN 3
Jalan Lintas Selatan Desa Lintang Kapuas Kecamatan Kapuas Sanggau 78516
E-Mail: pkmbelangin3@gmail.com

INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangga dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………...
Tanggal lahir/ umur : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No. Telp : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya Menyetujui/Menolak unutk dilakukan Rujukan

terhadap Diri saya sendiri/Orangtua/Suami/Isteri/Anak/ Wali Dari :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tanggal lahir/Umur : ………………………………………………………………………..

Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan untuk Rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko apabila rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Lintang Kapuas,…………………….
Yang membuat Pernyataan
Dokter/Bidan/Perawat Pasien/Keluarga/Wali Pasien

(…………………….) (……………………………………)

Saksi

(………………………………)