Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BELANGIN 3
Jalan Lintas Selatan Desa Lintang Kapuas Kecamatan Kapuas Sanggau 78551
Email : pkmbelangintigalk@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 445/ /PKM/202

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Belangin 3 menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, menerangkan bahwa pasien tersebut dalam
keadaan SAKIT, sehingga perlu beristirahat
Selama : hari.
Dari Tanggal : s/d
Diagnosa :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Lintang Kapuas, 202


Dokter Puskesmas Belangin 3

Anda mungkin juga menyukai