FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS
RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :
TANGGAL PENGKAJIAN :

Nama :
L/P :
Umur :
Alamat :
Agama :
Status :
Pendidikan :
RM No. :

II. ALASAN MASUK

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah keperawatan :
.........................................................................................................................................

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu □ ya □ tidak
Jelaskan: ............................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya □ berhasil □ belum berhasil □ tidak berhasil
Jelaskan: ............................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa □ ya □ tidak
 Jelaskan: ............................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan :
......................................................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD: mmHg, RR: x/mnt, S: C, RR: x/mnt
2. Ukur : TB: cm, BB: kg, □ naik □ turun
3. Keluhan Fisik : □ ya □ tidak
Bentuknya:
Masalah keperawatan :
........................................................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
b. Identitas :
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
c. Peran :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
d. Ideal Diri :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
e. Harga Diri :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan :

3. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
i. Nilai dan keyakinan :
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
ii. Kegiatan ibadah :
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

rapi tidak rapi penggunaan pakaian cara berpakaian

tidak sesuai tidak sepertia biasanya
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

2.Pembicaraan.

normal cepat keras gagap

inkoheren apatis lambat membisu

tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

3. Aktivitas Motorik

normal lesu tegang gelisah

agitasi Tik grimasen tremor kompulsip

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

4. Alam Perasaan.

Senang sedih ketakutan putus asa

 Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

5. Afek

normal datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara.

kooperatif Tidak Kooperatif bermusuhan mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

7. Persepsi : Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

8. Isi Pikir
 Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Waham.

Agama Somatik Kebesaran

Curiga Nihilistik Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

10. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Flight of Ideas Blocking Perseverasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

11. Tingkat Kesadaran.

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi.

 Waktu Tempat Orang
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

12. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek.

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

14. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

14. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang dideritanya Menyalahkan ha-hal
diluar dirinya
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :
2. BAB/BAK :
3. Mandi :
4. Berpakaian/ berhias :
5. stirahat tidur :
6. Penggunaan obat :
7. Pemeliharaan kesehatan :
8. Aktifitas dirumah :
9. Aktifitas di luar rumah :

Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
□ Berbicara dengan orla □ Minum alkohol
□ Mampu menyelesaikan Mslh □ Reaksi lambat/berlebih
□ Teknik relokasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktifitas konstruktif □ Menghindar
□ Olah raga □ Mencederai diri
□ Lainnya □ Lainnya
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

Masalah dengan dukungan kelompok :
 Masalah dengan lingkungan :

Masalah dengan Pendidikan :

Masalah dengan Pekerjaan :

Masalah dengan perumahan :

Masalah dengan Ekonomi :

Masalah dengan pelayanan Kesehatan :

Masalah lainnya :

Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

□ Penyakit jiwa □ Faktor predisposisi
□ Koping □ Sistem pendukung
□ Penyakit fisik □ Obat-obatan
□ Lainnya
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

XI. ASPEK PENUNJANG

Diagnosa medis :

Terapi medis : ( Tanggal, Obat, aturan minum, indikasi, Kontra Indikasi)

 Laboratorium :
HASIL HEMATOLOGI

Pemeriksaan penyaring Hasil Nilai normal

Hb
Leukosit
KED

Hitung jenis leukosit :

Segmen
Limfosit
Monosit

Pemeriksaan tambahan
Eritrosit
Hematokrit
trombosit

XII. DATA FOCUS DAN DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN berdasarkan prioritas

XIV. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ruang :
RM :
NO DIAGNOS TUJUAN DAN PERENCANAAN
DX A KRITERIA SP TINDAKAN TT
KEPERA HASIL
WATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ruang rawat :

No RM :
NO WAKTU IMPLEMENTASI TT EVALUASI (SOAP) TT
DK

LAPORAN PRAKTIK PROFESI NERS

DI UNIT GAWAT DARURAT JIWA & POLIKLINIK JIWA
NAMA MAHASISWA : TGL PRAKTIK :
STATUS
NAMA KONDISI DIAGNOSA DIAGNOSA LANJUT
NO TINDAKAN RTL
PASIEN PASIEN MEDIS KEPERAWATAN RANAP PLG