SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Egi Rustandi
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 12 September 2000
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIK : 3203150409000003
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp. Gunung Padang RT 001 RW 008
Desa Karyamukti Kec. Campaka
Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak terikat kontrak ikatan kerja pada suatu instansi pemerintah maupun
swasta, dan tidak akan melakukan kontrak ikatan kerja selama saya mengikuti
Program Petani Milenial.
2. Apabila saya memerlukan fasilitasi lahan, maka saya bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah Provinsi Jawa Barat yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat sebagai lokasi tempat berusaha peserta program.
3. Berkomitmen penuh untuk mengikuti dan menaati peraturan Program Petani
Milenial sampai selesai.
4. Apabila saya tidak menaati peraturan Program Petani Milenial, saya bersedia
mengundurkan diri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia
dikeluarkan dari Program Petani Milenial, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp

10.000

………………………………………….