Padang, 06 Oktober 2023

Kepada yang mulia

Ketua pengadilan negeri kelas 1A
Di
Padang
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.
Nama : Syafrianto
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tanggal Lahir : 30 September 1997
Pekerjaan : karyawan swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SLT/sederajat
Alamat : Jln palembang no.4 RT004/RW001kelurahan gates nan XX
kecematan lubuk begalung
email : Diaristiansari@gmai.com
No Rek BRI : 5477.01.023287.53.6
No Hp : 083167459183
Selanjutnya disebut pemohon
Dengan ini menyatakan pemohon sebagai beikut:

- Bahwa pemohon di lahirkan di padang pada tanggal 30 september 1978 dengan nama sofianto
sesuai dengan akta kelahiran no. 526 / 78 / dis . 1991yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan
dan pencacatan sipil kota padang.
- bahwa didalam ijazah, kartu keluarga, serta ktp pemohon tercantum nama syafrianto sehingga
berbeda dengan nama pemohon yang tercantum dalam akte kelahiran pemohon tersebut.
- bahwa untuk keseragaman data, maka pemohon bermaksud untuk mengganti/ merubah nama
pemohon yang tercantum pada kutipan akta kelahiran pemohon no. 526 / 78 / dis . 1991
yang mana nama pemohon disana tercantum sofianto diganti / diubah menjadi sofrianto.
- bahwa untuk dapat melakukan penggantian/ perubahan tersebut maka terlebih harus ada izin atau
ada penetepan dari pengadilan negeri padang.

Bedasarkan hal – hal tersebut di atas untuk itu sudilah kiranya bapak untuk mengabulkan permohonan
dengan memberikan penetapan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan dari pemohon
2. Menyatakan sah perbaikan atas kesalahan ( syafrianto ) pada kutipan akta kelahiran no. 526 / 78 /
dis . 1991 yang tercantum semula tertulis sofianto diganti/ diubah menjadi syafrianto
3. Memberi izin kepada dinas kependudukan dan pencatatan sipil kota padang supaya setelah
diperlihatkan turunan dari penetapan ini untuk melakukan catatan pinggir pada kutipan akta
kelahiran no. 526 / 78 / dis . 1991
4. Membebankan biata permohonan ini kepada pemohon

Hormat saya

( Syafrianto )