KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
TENTANG
PELAYANAN TES KESEHATAN JIWA

Nomor : Pem.415.4.43/II/22/VI/2023
Nomor : (Pemda Kab. sbd)

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga (21-06-2023), kami yang bertandatangan di bawah ini:
I. VIKTOR BUNGTILU LAISKODAT : Gubernur Provinsi Nusa Tenggara
Timur, berkedudukan di Kota
Kupang, jalan Raya El Tari Nomor 52,
Kelurahan Oebobo, Kecamatan
Oebobo, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. CORNELIUS KODI METE : Bupati Sumba Barat Daya,
berkedudukan di Jalan Ir. Soekarno,
Kadula,Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat
Daya, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Sumba Barat Daya,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak 1
Pihak 2
 PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam
Kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. PARA PIHAK adalah unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
daerah otonom.
2. bahwa PIHAK KEDUA masih memiliki keterbatasan dalam pelayanan
kesehatan khususnya pelayanan kesehatan jiwa sehingga perlu
melakukan kerja sama dengan PIHAK KESATU.

Dengan memperhatikan :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063) sebagaimana telah diubah
dengan beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Kabupaten Sumba Barat Daya Provinsi Nusa Tenggara Timur
Pihak 1
Pihak 2
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 18, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4692)
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6109) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 Pemilihan
Umum mnjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2023 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6863);
7. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2022 tentang Provinsi Nusa Tenggara
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 164,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6810);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 97, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6219);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa untuk Kepentingan Pekerjaan atau Jabatan
Pihak 1
Pihak 2
 Tertentu (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1062);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa untuk Kepentingan Pekerjaan atau Jabatan
Tertentu (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1062);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan

kewenangan masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
melaksanakan kesepakatan bersama tentang Pelayanan Tes Kesehatan jiwa,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1). Maksud dari kesepakatan bersama ini adalah untuk menyamakan

tujuan dan kepentingan PARA PIHAK yang disusun dengan
semangat kerja sama dan saling menghormati dalam rangka
memberikan layanan tes kesehatan jiwa.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk kelancaran layanan tes
kesehatan jiwa bagi masyarakat Kabupaten Sumba Barat Daya untuk
kepentingan pekerjaan dan/ atau jabatan tertentu.

Pasal 2
OBJEK

Obyek kesepakatan bersama ini adalah pemeriksaan Tes Kesehatan jiwa.

Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup kesepakatan bersama PARA PIHAK meliputi :

(1) Tes kesehatan jiwa terdiri dari :
a. Woodworth's Questioner (WWQ);
b. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI);
c. Millon Clinical Multiaxial Inventory IV (MCMI-IV).
(2) Penyediaan dan pemanfaatan sarana prasarana pelaksanaan tes
kesehatan jiwa; dan
(3) Pembiayaan penyelenggaraan tes kesehatan jiwa.

Pasal 4
PELAKSANAAN

Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan ditindaklanjuti dengan

Perjanjian Kerja Sama, untuk PIHAK KESATU penandatanganannya
didelegasikan kepada Kepala Dinas Kesehatan, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi NTT dan PIHAK KEDUA penandatangannya oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Redebolo.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 5 (lima) Tahun 1 April 2023
sampai dengan 31 Maret 2028 dan dapat diperpanjang atas persetujuan
PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum dilakukan perpanjangan.

Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 6
SURAT – MENYURAT

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan atau pernyataan atau

persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui
E-mail atau WhatsApp dalam bentuk PDF yang dialamatkan kepada :
a. PIHAK KESATU : UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata pada Dinas
Kesehatan, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Nusa Tenggara Timur, Jalan Taebenu
RT. 007/RW. 03 Kelurahan Naimata Kecamatan
Maulafa - Kota Kupang, Kode Pos: 85147,
E-mail : rsjnaimatakupang@yahoo.com
b. PIHAK KEDUA : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Redebolo,
Sumba Barat Daya, yang berkedudukan di
Jalan Welonda, Desa Watu Kawula,
Kecamatan Kota Tambolaka, E-mail :
rsudredebolo@gmail.com
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tandatangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;
(3) Pengiriman melalui email dianggap telah diterima pada saat telah diterima
kode jawabannya (answer back).
(4) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan atau pernyataan atau
persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui
E-mail atau WhatsApp dalam bentuk PDF yang dialamatkan kepada :

Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 7
KETENTUAN LAIN

(1) PARA PIHAK dapat mengubah dan/atau menambahkan ketentuan yang

belum diatur atau belum cukup diatur dalam Kesepakatan Bersama ini.
(2) Perubahan dan/atau penambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diusulkan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya secara tertulis.
(3) Ketentuan yang disepakati untuk diubah dan/atau ditambahkan pada
Kesepakatan Bersama ini akan dituangkan dalam suatu adendum yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini.

Demikian kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani di Kupang, pada

hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU,

CORNELIUS KODI METE VIKTOR BUNGTILU LAISKODAT

Pihak 1
Pihak 2