LAPORAN MONITORING DAN PERMINTAAN VAKSIN

UPS (RB/BPS/RS/dll) : Harus dengan format ini untuk minta vaksin

BULAN : ke puskesmas
TAHUN :

No Vaksin / logistik stok awal Penerimaan Pengeluaran Pemakaian Stok akhir IP riil
bulan bulan
1 2 3 4 5 6 7 8
Vaksin
1 BCG 20 dosis
2 Polio (IPV) 10 dosis
3 Campak 10 dosis
4 DPT-HB 5 dosis
5 Hep B Uniject
6 TT 10 dosis
7 DT 10 dosis

ADS
8 ADS 0,05 ml
9 ADS 0,5 ml
10 ADS 5 ml
11 ADS 2 ml

12 Safety box 5 lt

…………………………., ………………………..

Mengetahui, Penanggungjawab

……………………… …………………………..
minta vaksin

Permintaan

9
 LAPORAN MONITORING DAN PERMINTAAN VAK

Puskesmas :
Kota : Yogyakarta
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

No Pengeluaran
Vaksin / logistik Satuan stok awal Penerimaan Persediaan Konsumsi
Puskesmas

Vaksin
1 BCG Dosis 16 16 0
2 Pelarut BCG Dosis 9 9
3 Campak Dosis 5 5
4 Pelarut Campak Dosis 31 31
5 Polio (IPV) Dosis 13 13
6 DPT-HB Dosis 31 31
7 Hep B Uniject Dosis 30 30
8 TT Dosis 24 24
9 DT Dosis 22 22
10 Td Dosis 0

ADS
11 ADS 0,05 ml Syringe 0
12 ADS 0,5 ml Syringe 0
13 ADS 5 ml Syringe 0

14 Safety box 5 lt Buah 0

15 Safety box 2,5 lt Buah 0
16 Kartu Batch Lembar 0

Tgl Laporan Yogyakarta, 2012

Mengetahui / Menyetujui : Yang meminta,

Kepala UPT Farmasi dan Alat Kesehatan Kepala Puskesmas ………………..
Kota Yogyakarta

Dra. Arrosianti Z, Apt.

NIP 19631001 199403 2 004 NIP.
TORING DAN PERMINTAAN VAKSIN

Nomor :
Pemakaian Bulan : November
Permintaan Bulan : Desember

Pengeluaran Stok Stok

Konsumsi UPS Pengeluaran Permintaan Pemberian No.Batch
Total Akhir Optimum
(RB/BPS/RS/dll) (Rusak/Ed)

0 0 16 0 -16
0 9 0 -9
0 5 0 -5
0 31 0 -31
0 13 0 -13
0 31 0 -31
0 30 0 -30
0 24 0 -24
0 22 0 -22
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Tgl Pengiriman Yogyakarta, 2012

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Petugas UPT Farmakes Pengelola Imunisasi Puskesmas

NIP. NIP.
: November Th. 2012
: Desember Th. 2012

Ed Ket

2012
 LAPORAN MONITORING DAN PERMINTAAN VA

Puskesmas : Gondokusuman I
Kota : Yogyakarta
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

No Vaksin / logistik Satuan stok awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

bln sebelumnya Puskesmas

Vaksin
1 BCG Vial 4 10 14 7
2 Pelarut BCG Ampul 5 10 15 7
3 Campak Vial 17 0 17 6
4 Pelarut Campak Ampul 17 0 17 6
5 Polio (IPV) Vial 20 10 30 7
6 DPT-HB Vial 7 10 17 15
7 Hep B Uniject Syringe 15 0 15 7
8 TT Vial 16 10 26 3
9 DT Vial 81 0 81 81
10 Td Vial 63 0 63 63

ADS
11 ADS 0,05 ml Syringe 158 0 158 20
12 ADS 0,5 ml Syringe 2922 0 2922 2727
13 ADS 5 ml Syringe 84 0 84 10
14 ADS 2 ml Syringe 0 0 0 0

15 Safety box 5 lt Buah 0 0 0 0

16 Safety box 2,5 lt Buah 0 0 0 0
17 Kartu Batch Lembar 0 0 0 0

Tgl Penerimaan Yogyakarta, 2012

Mengetahui / Menyetujui : Yang meminta,

Kepala UPT Farmasi dan Alat Kesehatan Kepala Puskesmas ………………..
Kota Yogyakarta

Dra. Arrosianti Z, Apt.

NIP 19631001 199403 2 004 NIP.
NG DAN PERMINTAAN VAKSIN

Nomor :
Pemakaian Bulan : November
Permintaan Bulan : Desember

Pengeluaran Pengeluaran Stok Stok Permintaan Pemberian No.Batch Ed

UPS (RB/BPS/RS/dll) Rusak / Ed Akhir Optimum

0 0 7 14 7
0 0 8 14 6
0 0 11 12 1
0 0 11 12 1
0 0 23 14 -9
0 0 2 30 28
0 0 8 14 6
0 0 23 6 -17
0 0 0 162 162
0 0 0 126 126

0 0 138 40 -98
0 0 195 5454 5259
0 0 74 20 -54
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Tgl Pengiriman Yogyakarta, 2012

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Petugas UPT Farmakes Pengelola Imunisasi Puskesmas

NIP. NIP.
 Th. 2012
Th. 2012

Keterangan

rta, 2012

a Imunisasi Puskesmas
 LAPORAN MONITORING DAN PERMINTAAN VAKSIN

Puskesmas : GONDOMANAN
Kota : Yogyakarta
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

No Pengeluaran
Vaksin / logistik Satuan stok awal Penerimaan Persediaan Konsumsi
Puskesmas

Vaksin
1 BCG Dosis 320 100 420 80
2 Pelarut BCG Dosis 180 100 280 80
3 Campak Dosis 50 100 150 40
4 Pelarut Campak Dosis 310 0 310 40
5 Polio (IPV) Dosis 130 100 230 100
6 DPT-HB Dosis 155 200 355 55
7 Hep B Uniject Dosis 30 50 80
8 TT Dosis 240 240 30
9 DT Dosis 220 220 10
10 Td Dosis 140 140 20

ADS
11 ADS 0,05 ml Syringe 80 80 30
12 ADS 0,5 ml Syringe 650 650 350
13 ADS 5 ml Syringe 43 100 143 20

14 Safety box 5 lt Buah 0

15 Safety box 2,5 lt Buah 0
16 Kartu Batch Lembar 0

Tgl Laporan Yogyakarta, 2012

Mengetahui / Menyetujui : Yang meminta,

Kepala UPT Farmasi dan Alat Kesehatan Kepala Puskesmas Gondomanan
Kota Yogyakarta

Dra. Arrosianti Z, Apt. dr. Chandra Kristiawan

NIP 19631001 199403 2 004 NIP. 19580719 198903 1 002
ORING DAN PERMINTAAN VAKSIN

Nomor :
Pemakaian Bulan : Desember
Permintaan Bulan : Januari

Pengeluaran Stok Stok

Konsumsi UPS Pengeluaran Permintaan Pemberian No.Batch Ed
Total Akhir Optimum
(RB/BPS/RS/dll) (Rusak/Ed)

240 320 100 640 540 440 111014A 01/06/13

240 320 -40 640 680 580 387133A 01/06/14
90 130 20 260 240 240 2530112 01/02/14
90 130 180 260 80 80 9918611 01/12/16
100 200 30 400 370 270 170751 01/01/15
100 155 200 310 110 110 2712611 Nop 2013
35 35 45 70 25 25 3653011 01/10/13
170 200 40 400 360 360 20600 Nop 2013
10 210 20 -190
20 120 40 -80

30 50 60 10 100 10002 01/06/15

350 300 700 400 300 11108 01/04/16
20 123 40 -83

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Tgl Pengiriman Yogyakarta, Januari 2012

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Petugas UPT Farmakes Pengelola Imunisasi Puskesmas

Siti Komariyah Fitriyani

NIP. NIP. 19850719 200902 2 005
Th. 2012
Th. 2013

Ket