PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
JL. Achmad Yani No. 68 Telp (0341) 8591117
Email : puskesmas.pamotan@yahoo.co.id

No. Rekam Medis

Nama Pasien
Triase Pasien Gawat Darurat Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Keluhan utama:
Tanggal
Jam
P1 P2 P2
Respon Awal Respon Awal Respon Awal Respon Awal
Tidak ada respon Merespon Suara Sadar Sadar
Merespon nyeri Ku lemah Ku lemah
Kejang
Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas
Obstruksi Ancaman obstruksi Bebas Bebas
Pernafasan Pernafasan Pernafasan Pernafasan
Henti nafas Sesak nafas Sesak nafas Normal
Apneu/gasping RR>32x/menit RR normal
Sesak nafas berat
RR<10x/menit
RR>32x/menit
Sianosis
Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi
Henti jantung Nadi Irreguler Nadi kuat Nadi kuat
Nadi lemah
Akral dingin
Pengisian Kapiler >2 detik
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
P4
PASIEN DATANG SUDAH DALAM KONSISI MENINGGAL
KEPUTUSAN TRIASE JAM : Petugas Triase
TINDAKAN DI UGD
RUJUK KE RUMAH SAKIT …........

(….........................................)
Nama dan tanda tangan