FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl
No Kartu BPJS Jenis Aktif
No No KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan Mutasi Berlaku
Mutasi

1 2 3 4 5 6
1 1674021405200001 1674025702230001
2

UNTUK PELAPORAN MENGGUNAKAN KOLOM 37, HARAP DILAMPIRKAN SURAT DARI

PERUSAHAAN, SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
 WARNA MERAH WA

Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin

Nama Lengkap
P/I/S/
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
A1..3

7 8 9 10 11
KHAIRA NADHIFA RASYA A2 PRABUMULIH 17/02/2023 P

PETUNJUK PENGISIAN KOLOM 37 BERADA PAD

 WARNA MERAH WAJIB DIISI HARAP DILAMPIRKAN SCREEN SH

Status
Kawin

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

1=BK,
2=K,
3=C.

12 13 14 15 16
BK RASUTI 3 2 0

SIAN KOLOM 37 BERADA PADA SHEET "CATATAN"

ARAP DILAMPIRKAN SCREEN SHOT GAGAL DARI EDABU, UNTUK PENDAFTARAN KARYAWAN BARU YANG GAGAL ENTRY MELALUI EDAB

Kode
Kode Kode
Kecamata Nama Kecamatan Nama Kelurahan
Kelurahan Faskes Tk.I
n

17 18 19 20 21
PRABUMULIH TIMUR PRABU JAYA
U YANG GAGAL ENTRY MELALUI EDABU

Status

Kode Nama
Nomor 1=Tetap,
Faskes Faskes
Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak
Dokter Dokter
Peserta , 3=Paruh
Gigi Gigi
waktu
4=Peneri
ma
Pensiun

22 23 24 25 26 27 28 29
Kelas Kewarga
Rawat Negaraan
Asuransi Lainnya

TMT Gaji
(Mulai Pokok + No
No. NPWP
Terdaftar Tunj. Passport
1=Kelas I, di BPJS) Tetap 1=WNI, Nama
2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Kelas III

30 31 32 33 34 35 36 37