Anda di halaman 1dari 3
RM7 so TENGKU SULUNG Nalin |g, Merete: ‘Email: ssudtengkusulung@gmail.com PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT bes ApKAN2a YaRD AaLar arse js: 07829 ror RO” gf-o8 202 feel cat ame st-conan GowDNE 54 banat ops. 2804. Ah ) Telp ' pASIEN;WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI (NFORMASI BERIKUT dibawah ini: fg bert 088" bow ZAINAL ARIFIN pom \cLAM Jamat ye sua gunws eT) fo. Telp (sa. 2324. 0182 elk piel Hukum RSUD Tengko Sulung Plan Xijang dengan ini menyatakan persetujuan 1, PERSETUSUAN UNTUK PERAWATAN DN PENGOBATAN Saye menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit ‘Tengku Sulung Pulau Kijang sebagai peta ava jalan stan rawatinap tergantong kepada Keburstan medis, Pemeriksaan dapat sig pemritsaan x-ray! radioogi, ts darah dan Iai-ain, Perse ida emasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan ujuan yang saya berikan ‘yang mempunyai resiko tinggi. Sika saya memutuskan untuk menghentikan Saya mematami dan menyadari bahwa RSUD Tengk bertangging jawab atas hasil yang merugikan saya perawatan medis untuk diri saya sendit 1u Sulung Pulau Kijang atau dokter tidak FERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI ne memahami informasi yang ada di dalem diri saya, termasuk Diagnosis, basi ee hasil tes dignostik yang akan

Anda mungkin juga menyukai