RM7
so TENGKU SULUNG
Nalin
|g, Merete:
‘Email: ssudtengkusulung@gmail.com
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
bes ApKAN2a YaRD AaLar
arse js: 07829
ror RO” gf-o8 202
feel cat
ame st-conan GowDNE 54
banat ops. 2804. Ah
) Telp
' pASIEN;WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI (NFORMASI BERIKUT
dibawah ini:
fg bert 088"
bow ZAINAL ARIFIN
pom \cLAM
Jamat ye sua gunws eT)
fo. Telp (sa. 2324. 0182
elk piel Hukum RSUD Tengko Sulung Plan Xijang dengan ini menyatakan persetujuan
1, PERSETUSUAN UNTUK PERAWATAN DN PENGOBATAN
Saye menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit ‘Tengku Sulung Pulau Kijang sebagai
peta ava jalan stan rawatinap tergantong kepada Keburstan medis, Pemeriksaan dapat
sig pemritsaan x-ray! radioogi, ts darah dan Iai-ain, Perse
ida emasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan
ujuan yang saya berikan
‘yang mempunyai resiko tinggi.
Sika saya memutuskan untuk menghentikan
Saya mematami dan menyadari bahwa RSUD Tengk
bertangging jawab atas hasil yang merugikan saya
perawatan medis untuk diri saya sendit
1u Sulung Pulau Kijang atau dokter tidak
FERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
ne memahami informasi yang ada di dalem diri saya, termasuk Diagnosis, basi
ee hasil tes dignostik yang akan