PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya Nomor 03 Kudus Kode Pos 59333
Telp (0291) 433101
Email : puskgondosari@gmail.com

Nomor : 900/2056.2/11.05.14/2022 Kudus, 20 Desember 2022

Lampiran : ………………………
Perihal : Komitmen Kepesertaan JKN Tahun 2023
Bagi PPPK/PPNPN Satuan Kerja UPTD Puskesmas Gondosari

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Kudus

di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 1205/VI-07/1222 perihal Permohonan Data

BNBA PPNPN/PPPK Tahun 2023, bersama ini kami sampaikan bahwa Kami berkomitmen
memperpanjang kepesertaan Aktif JKN bagi PPNPN/PPPK eksisting dan mendaftarkan
PPNPN/PPPK baru di tahun 2023 (jika ada), serta berkomitmen membayarkan iuran Pekerja
periode bulan Januari s.d. bulan Desember tahun 2023, dikecualikan PPNPN/PPPK sebagaimana
data terlampir.
Demikian surat komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

GONDOSARI

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001
 FORMAT DATA PPNPN/PPPK YANG TIDAK DIPERPANJANG
KEPESERTAAN JKN PADA TAHUN 2023

No Nama Satker NIK Noka JKN Nama Pekerja Keterangan

PPPN/PPPK Pekerja Pekerja
- - - -

Ket : Format diisi oleh Satuan Kerja

 FORMAT DATA PPNPN/PPPK YANG BARU DIDAFTARKAN
PADA TAHUN 2023

No Nama Satker Nomor Induk Nama Perkiraan Perkiraan Perkiraan

PPPN/PPPK Kependuduk Pekerja Tanggal Tanggal Gaji/Upah
PPNPN/PPPK Mulai Akhir
Bekerja Bekerja
1. UPTD 3319094502940004 SITI 1 JANUARI 31 2.439.814
PUSKESMAS RUKAYATI 2023 DESEMBER
GONDOSARI 2023

Ket : Format diisi oleh Satuan Kerja