LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : Karang Dapo
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Rawat Inap

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik Pedesaan
4) Sangat Terpencil

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,

Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam 24 Jam 11.000 VA
VA) Ada Cadangan
2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada

3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

: 122 orang
tersedia di puskesmas

Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb

No. HP : 082181762563

JUMLAH STANDAR ALAT

JUMLAH SAAT INI (YANG
KODE ALAT DI JUMLAH USULAN ADA DI RUANGAN MANA/SET APA
NO NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT MASIH BERFUNGSI)
ASPAK RAWAT INAP USULAN SAJA (TULISKAN JUMLAHNYA)
INAP hanya tulis ANGKA

Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2

1 21106013 1 1 1 1 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
kocher

Ruang KIA (Set pemeriksaan kesehatan anak):

Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir):
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 4 4 4 0
Set Puskesmas Keliling:
Kit Posyandu:

Alat Test Darah Portable / rapid Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN

3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2 4 0 Kit:
Urat, Kolesterol) Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan

Aspirator/Vacuum/Baby Suction pump Maternal dan Neonatal):
4 20903052 2 3 3 0
portable Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2 0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1 0 1
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
Automated hemoglobin
7 20205010 1 1 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
system/hematology analizer

Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):

Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal):
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set pelayanan KB:
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24 9 15 Set AKDR Pasca plasenta:
PHN/Perkesmas kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:
Set Kesehatan Gigi dan Mulut:
Set Puskesmas Keliling:
Kit UKS:
Kit UKGS:

9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8 8 0 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap)

Set kesehatan gigi dan mulut:
10 10601016b Bein lurus besar 2 2 1 1
Set Puskesmas Keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2 3 0
Set Puskesmas Keliling:
Ruang Pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1 0 1
Umum)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
13 10603006t Bor Intan 1 1 0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)

Ruang Rawat Pasca Persalinan:

14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3 1 2
Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1 1 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi)

Centrifugal chemistry analyzer for

17 10102003 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
clinical use/centrifuge kimia klinik
Ruang laboratorium (Set Laboratorium):
18 21702009 Corong 2 2 2 0
Ruang farmasi (set farmasi):
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1 1 0
Kesehatan Gigi dan Mulut)
 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
20 10603003 Dental handpiece 1 1 0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan

Primer:
Ruang Persalinan (Set Obstetrti dan
Ginekologi):
21 21501022 Doppler 5 5 4 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Ruang KIA (set pemeriksaan kesehatan ibu):
Kit Bidan:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2 0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1 1 1
Maternal dan Neonatal)
24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 2 0 Set Tindakan medis/gawat darurat:
Electrocauter/Electro
25 21203003 0 3 0 3 Set rawat inap:
Cauterisasi/Thermal cautery unit
Set Kesehatan gigi dan mulut:
26 20603021a Enamel Access Cutter 2 2 0 2
Kit UKGS:

Set AKDR Pasca placenta:

27 10902043 Fenster klem 2 2 1 1
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set

28 11603082 Forceps Aligator 3 3 1 2
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
29 11603083 Forceps Bayonet 3 3 2 1
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
30 1801025 Fotometer 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
31 11001018 Garpu tala 2 2 0 2 Umum):
Set UKS:
32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 1 5 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1 10 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1 5 0 Ruang Farmasi (set Farmasi)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 2 2 0
Tindakan Medis/Gawat Darurat)

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan kesehatan ibu:
36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 7 10 6 4 PHN kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:

37 21104019 Gunting benang 3 3 3 0 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):

38 21104020 Gunting episiotomi 3 3 3 2 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi)

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Puskesmas keliling:
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 7 10 3 7 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Puskesmas keliling:
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
40 11603098LeTp 7 10 2 8 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Gunting Lurus, Ujung Tajam Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
41 11603098LuTj 5 8 2 6
(Metzenbaum) Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Set tindakan medis/gawat darurat:
Gunting Lurus, Ujung Tumpul Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
42 11603098LuTp 5 8 2 7
(Metzenbaum) Maternal dan Neonatal):
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Kit:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set Puskesmas keliling:
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
43 21104027 Gunting Perban 10 10 4 6 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit Posyandu:

Set pemeriksaan umum:

44 10701020h Handle kaca laring 2 2 0 2
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Kesehatan gigi dan mulut:
45 20603021f Hatchet 2 2 0 2
Kit UKGS:
46 200214 Higro Termometer 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
47 11603102 Hooked probes 1 1 3 2
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
48 20902008 Infant radiant warmer 1 1 1 0
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 0 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
50 20902052 Infant T piece System 1 1 0 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
51 20902035 Infusion pump 1 1 0 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
52 20902018 Inkubator infant 1 1 0 1
Maternal dan Neonatal)
53 31105014 IUD Kit 1 1 1 0 Ruang Persalinan, Set AKDR

54 10603031 Jarum 1 1 1 0 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1 0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1 0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Set pemeriksaan umum:
57 10701020A Kaca laring 2 2 0 2
Set tindakan medis/gawat darurat:

Set kesehatan gigi dan mulut:

Set Puskesmas keliling:
58 10601019 Kaca mulut 18 18 3 15 Kit UKGS:
Kit UKS:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

59 11104030 Kait dan kuret serumen 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat:

Ruang KIA:
sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir 2 5 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
kebutuhan kebutuhan
Set perawatan pasca persalinan:

Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:

61 11106020LG12 3 6 3 3
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi Set tindakan medis/gawat darurat:
62 11106020L12 3 6 2 4
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:
63 11106020G12 3 6 2 4
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:

Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:

64 11106020GL12 3 6 3 3
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Perkesmas/PHN kit:
65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 11 11 4 7

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

66 11106022LB Klem Linen Backhauss 3 6 3 3
Set rawat inap:

67 11106016 Klem ovum 3 3 2 1 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Set obstetri dan ginekologi:

68 11106017 Klem tali pusat 5 5 2 3
Kit bidan:
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
69 11106022B 0 3 1 2 Set rawat inap:
Kunci (Baraquer)

70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 3 3 3 0 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang KIA:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set obstetri dan ginekologi:
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 6 3 Ruang persalinan:
Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Kit Perkesmas/PHN kit:

Set Tindakan medis/gawat darurat:

Ruang Sterilisasi:
Set Puskesmas keliling:
korentang, lengkung, penjepit alat steril, Set Rawat inap:
72 11603076uk.23 12 15 3 12
(Cheattle) Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Obstetri dan ginekologi:

Kit UKGS
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1 0 1

Set tindakan medis/gawat darurat:

74 11402026 Kursi roda 1 2 2 0
Set rawat inap:
Set tindakan medis/gawat darurat :
75 10903137 Lampu kepala / head lamp 2 2 1 1
Set pemeriksaan umum:
Set tindakan medis/gawat darurat (Laringoskop
76 20403082 Laringoskop 2 2 1 1
dewasa):

Set tindakan medis/gawat darurat:

77 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus 2 2 0 2
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

Ruang laboratorium/Set laboratorium:

78 21702038 Lemari Es 3 3 2 1 Ruang ASI/Set ASI:
R. Farmasi/set farmasi:
 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum
79 refraksi

80 20603017 Light Curing 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut

81 11201021 Lup binokuler 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum

82 11603062 Magill forcep 3 3 2 1 Set tindakan medis/gawat darurat:

Set Pemeriksaan Umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu:
83 10903113 6 8 6 2
table Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set kesehatan gigi dan mulut:
Set rawat inap:

Meja Periksa Ginekologi dan kursi

84 21101017MP 1 1 1 0 Set pemeriksaan kesehatan ibu
pemeriksa

Ruang KIA: 1
PHN kit:
Kit bidan: 1
Kit SDIDTK: 1
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7 4 3
Set pemeriksaan umum:
Set Puskesmas keliling:
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM:

86 200216 Mikroskop binokuler 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

Ruang farmasi/set farmasi: 1
87 10903092 Mortir 2 2 0 2
Set puskesmas keliling:1

set tindakan medis/gawat darurat (kanula

oksigen dewasa): 1
88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6 5 1
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set rawat inap:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal):

Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai Set tindakan medis/gawat darurat:
89 21603054 5 0
suture kebutuhan kebutuhan Set kesehatan gigi dan mulut:
Set Puskesmas keliling:

Set tindakan medis/gawat darurat:

90 20403044 Nebulizer 1 2 2 1
Set rawat inap: 1
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set obstetri dan ginekologi: 3

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
2
93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15 4 11 Set Tindakan medis/gawat darurat:3
Set kesehatan gigi dan mulut:2
set Puskesmas keliling:1
Set rawat inap:

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 2

Set perawatan pasca persalinan: 2
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set Puskesmas keliling:
Set rawat inap: 2
Set pemeriksaan umum: 1
94 10903095 Nierbeken 15 16 6 10 Set tindakan medis/ gawat darurat: 2
Kit UKS:
Kit bidan:
Ruang Persalinan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:

95 21201039 Opthalmoscope 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum: 1

Set pemeriksaan umum:
96 10703014 Otoscope 3 3 3 0 Set tindakan medis/gawat darurat:
Kit UKS:
97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Kit Perkesmas/PHN kit:
98 10903167 Pen Lancet 2 2 2 0
Set Puskesmas keliling:

Set pemeriksaan umum:1

Set pemeriksaan kesehatan ibu:1
Set pemeriksaan kesehatan anak:1
Set pemeriksaan khusus:
Kit Perkesmas/PHN kit:
99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11 6 5
Set Puskesmas keliling:1
Kit UKS:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:1
Kit bidan:

Set pemeriksaan kesehatan anak:

100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3 2 1
Set bayi baru lahir:
 Set pemeriksaan umum :
Set pemeriksaan kesehatan ibu :
Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Ruang persalinan :
101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10 7 3
Kit kesehatan lansia/Posbindu PTM: 1
Kit bidan:
Ruang KIE:
Kit UKS: 1
Kit Posyandu : 1

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Set kesehatan gigi dan mulut:
102 10603026km 2 2 3 0
(Cryer Distal) set Puskesmas keliling:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut:
103 10603030mkm 2 2 3 0
Mesial) set Puskesmas keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 4 0 set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 0 1 Kit bidan: 1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
107 10605030 Periodontal Probe 1 1 2 1

108 21701039 Pinhole 1 1 0 1 Kit UKS : 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 2

Set obstetri dan ginekologi:
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
2
Kit bidan:
109 20903080 Pinset Anatomis 13 15 8 7 Set implan: 2
kit Perkesmas/PHN kit:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set tindakan medis/gawat darurat:2
Set rawat inap: 1
Set Puskesmas keliling:

Set obstetri dan genekologi : 2

Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit Perkesmas/PHN kit :
110 20903089 Pinset Bedah 10 12 6 6 Set tindakan medis/gawat darurat: 2
Set rawat inap: 2
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Kit bidan:

111 21201092 Pinset Epilasi 1 1 1 0 Set tindakan/gawat darurat:

Set kesehatan gigi dan mulut : 2
112 10601020 Pinset gigi 11 11 6 5 Set Puskesmas keliling: 2
Kit UKGS: 1
113 10703026 Pinset telinga 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):1

114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4 5 1
Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala):

Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 0 1
Ruang farmasi (set farmasi): 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3 3 0 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Kit bidan:
117 10603024 Polishing Bur 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut :1

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

1
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
118 20502020 3 3 2 1 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
Primer:
Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dan ginekologi:
Set Puskesmas keliling:
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7 5 2 Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit bidan:

Set tindakan medis/gawat darurat:

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3 3 0 Kit Bidan:
Set rawat inap:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4 4 0
Kit bidan:
Set Rawat inap:

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 0 1
1
Ruang Laboratorium (Set Laboratorium): 1
123 10203022 Rotator 1 1 0 1
Ruang farmasi (set farmasi):
124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set pemeriksaan gigi dan mulut: 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4 2 2
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Puskesmas keliling:
11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi Set kesehatan gigi dan mulut: 2
126 2 4 1 3 set Puskesmas keliling: 1
Set rawat inap:
 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:2
127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4 1 3 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
128 10605041CKa 3 3 2 1 Kit UKGS:
(Type Chisel/Mesial)
Set Puskesmas keliling:

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
129 10605041CKi 3 3 2 1 Kit UKGS:
(Type Chisel/Distal)
Set Puskesmas keliling:

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
130 10605041THook 3 3 2 1 Kit UKGS:
Hoe)
Set Puskesmas keliling:
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
131 10605041BKiKa 1 1 2 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi 1 1 2 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Chisel/Distal)

133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Kit UKGS: 1
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2 0 2
Set Puskesmas keliling: 1

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit Kit UKGS: 1

135 10605041SS 2 2 0 2
(Type Sickle) Set Puskesmas keliling: 1

Set pemeriksaan umum: 1

136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2 0 2
Kit UKS: 1

Set kesehatan Gigi dan mulut: 4

Kit UKGS: 1
137 10605042B Sonde Bengkok 13 13 4 9
Kit UKS: 2
Set Puskesmas keliling: 2

Set kesehatan Gigi dan mulut: 4

138 10605042L Sonde Lurus 11 11 2 9 Kit UKGS: 1
Set Puskesmas keliling: 4

Set AKDR pasca plasenta: 1

139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4 2 2 Set Puskesmas keliling:
Kit bidan: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 3

140 10902044 Spalk 2 3 0 3 Set puskesmas keliling:
Set rawat inap:

Set kesehatan gigi dan mulut: 4

141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4 0 4 Set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2 0 2
Kit UKGS:

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 2

Set obstetri dan ginekologi: 2
143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9 2 7 Set pemeriksaan umum:
Set puskesmas keliling:
Kit bidan: 3

Set pemeriksaan umum: 1

144 10701015 Spekulum hidung 2 2 2 1
Set tindakan medis/gawat darurat:
145 11203048 Spekulum Mata 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Obstetri dan ginekologi:
146 11104029b Spekulum Sims 6 6 4 2
Set AKDR pasca plasenta: 2
Kit bidan:

Set pemeriksaan umum:

147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2 2 0
Set tindakan medis/gawat darurat :
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1 0 1
Primer : 1
Set kesehatan gigi dan mulut: 3
Spoon Excavator Large / Eksavator
149 20603021d 11 11 4 7 Kit UKGS: 2
Berbentuk Sendok
Set Puskesmas keliling:2

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 2
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6 1 5 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set AKDR: 1
Set obstetri dan ginekologi:1

Set pemeriksaan kesehatan anak:

Set puskesmas keliling:
151 20902047 Stetoskop anak 3 4 4 0
Kit perkesmas/PHN kit:
Set rawat inap:

Set bayi baru lahir:

Kit bidan:
152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4 2 0
Set puskesmas keliling:
Set rawat inap:

153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 1 0 Kit bidan:

 Set pemeriksaan umum:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
set obstetri dan ginekologi:
Set perawatan pasca persalinan:
Set pemeriksaan khusus:
154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11 11 0 Set puskesmas keliling:
Kit perkesmas/PHN kit:
Kit UKS:
Kit bidan:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:

Set tindakan medis/gawat darurat:

155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2 2 0
Set rawat inap:

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 3
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 3
Set pemeriksaan kesehatan anak : 2
Set pemeriksaan khusus:
156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24 8 16
Set Puskesmas keliling: 2
Kit Perkesmas/PHN kit: 2
Kit bidan: 2
Kit UKS: 1
Set kesehatan gigi mulut:

157 20902046 Syringe Pump 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat : 1

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set pemeriksaan kesehatan anak:
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
158 10404010m1 5 6 4 2 Ruang persalinan: 1
Regulator
Set perawatan pasca persalinan:
Set rawat inap: 1

Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan

159 10404010m6 0 1 1 0 Set rawat inap:
Regulator
Ruang Laboratorium/Set Laboratorium:
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6 4 2 Ruang ASI/Set ASI: 1
R. Farmasi/set farmasi: 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1

Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
161 21104025 Tampon tang 4 4 2 2
1
Kit bidan:

Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang

162 10603040 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Bawah Dewasa

163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2 1 1
Kit UKGS:
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah
165 10603042 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Dewasa
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Dewasa
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Kiri Dewasa

169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

Set kesehatan gigi dan mulut: 1

171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2 1 1
Kit UKGS:
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2 0 2
Kit UKGS:

173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2 1 1
Kit UKGS:
Set kesehatan gigi dan mulut
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5 3 2 Set Puskesmas keliling: 1
Kit UKGS: 1

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Tempat Tidur Periksa dan
178 10903162 4 4 7 0 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Perlengkapannya
Periksa):
Set pemeriksaan khusus:

Set pemeriksaan umum:

Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dna ginekologi:
Set perawatan pasca persalinan: 1
Set pemeriksaan khusus:
179 1801051 Tensimeter 11 13 10 3
Set puskesmas keliling: 1
Kit perkesmas/PHN kit: 1
Kit UKS:
Kit bidan (tensimeter dewasa):
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set rawat inap:
 Set pemeriksaan umum:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set obstetri dan ginekologi:
Set pemeriksaan khusus:
Kit perkesmas/PHN kit:
Kit UKS:
180 1801053 Termometer 14 15 15 0
Kit bidan:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Set perawatan pasca persalinan:
Set puskesmas keliling:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set rawat inap:
Set bayi baru lahir:

Set tindakan medis/gawat darurat:

Set obstetri dan ginekologi:
181 20903056 Tiang infus 6 10 8 2
Set perawatan pasca persalinan: 1
Set rawat inap: 1
182 200227 Timbangan analitik 1 1 0 1 Ruang farmasi/Set farmasi: 1

set tindakan medis/gawat darurat: 1

set pemeriksaan kesehatan anak:
set bayi baru lahir:
set perawatan pasca persalinan:
183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8 6 2
Set Puskesmas keliling: 1
Kit bidan:
Kit Posyandu:
Ruang KIE:

set pemeriksaan umum:

set tindakan medis/gawat darurat:
set pemeriksaan kesehatan ibu:
set pemeriksaan kesehatan anak:
set obstetri dan genekologi:
set pemeriksaan khusus:
184 10901006 Timbangan dewasa 12 12 10 2
set Puskesmas keliling: 1
kit perkesmas/PHN kit: 1
kit UKS:
kit bidan:
kit posyandu:
Kit kesehatan lansia/kit Posbindu PTM:

185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum : 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1

Set laboratorium: 1
186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5 2 3 Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Set rawat inap: 1

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1

Ruang persalinan: 1
Set perawatan pasca persalinan:
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set rawat inap: 1
187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11 5 6 Set obstetri dan ginekologi:
Set Puskesmas keliling:
Kit UKS:
Kit UKGS:
Kit bidan:
Set rawat inap: 1

188 1801060 Urine analyzer 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1 5 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1 2 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
191 10102046 Westergren 3 3 3 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1 0 1
Primer : 1
193 1901022 Temperature logger 1 1 1 1 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
194 ARI Timer 4 5 0 5 Set pemeriksaan kesehatan anak: 1
Set perawatan pasca persalinan:1
Set rawat inap: 1

Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan

195 1 1 2 0 Set sterilisasi
tinggi (Autoclave)
196 21106012 Kit Implan 1 1 1 0 Ruang tindakan: 1

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 1 ASN , 1 NS
2 Dokter gigi 4 1 ASN, 3 INTERNSIP
3 Perawat 46 17 ASN, 29 HONORER
4 Bidan 46 14 ASN, 32 HONORER
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 4 4 HONORER
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 1 1 ASN
7 Nutrisionis 2 1 ASN , 1 NS
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 8 3 ASN, 5 HONORER
9 ATLM 9 9 HONORER

Mengetahui Tempat, tanggal...

 Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
 Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Keterangan:
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Am.Keb
No. HP 82181762563

SET DAN SKRINING KIT

USULAN JUMLAH ALAT
NAMA PUSTU/POSKESDES Alat ukur tekanan
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU JUMLAH KADER Pengukur lingkar
(jika ada) darah (tensimeter Termometer digital Pita pengukur Lila
pinggang (metline)
digital)

1 5 5 5 5 5
Kertasari polindes KERTASARI anggrek
2 Rantau Kadam Pustu rantau kadam melati 5 5 5 5 5
3 Karang Dapo I polindes karang dapo 1 mawar 5 5 5 5 5
4 KEL Karang Dapo poslur karang dapo kenanga 5 5 5 5 5
5 Biaro Baru pustu biaro baru cempaka 5 5 5 5 5
6 Biaro Lama polindes biaro lama matahari 5 5 5 5 5
7 Aringin pustu aringin aster 5 5 5 5 5
8 Setia Marga pustu setia marga bougenvil 5 5 5 5 5
9 Bina Karya pustu bina karya anyelir 5 5 5 5 5
10 dusun VIII polindes dusun VIII karang dapo Ravlesia 5 5 5 5 5
11 KARANG DAPO
dusun XI Rantau polindes dusun XI rantau posyandu 5 5 5 5 5
(sungai (tebing
kadam bilang ) kadam TOTAL 55 55 55 55 55
tinggi )

Mengetahui Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
 Maksimal kader kit yang akan diberikan ke 1 posyandu adalah 5 kit untuk 5 kader terpilih

Keterangan
Jumlah alat usulan sesuai jumlah kader terpilih di posyandu
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : Rantau Kadam
Nama Pustu/Poskesdes : PUSTU DESA RANTAU KADAM

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :1
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 0 1
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
UMUM, KIA DAN
KB
 SET PEMERIKSAAN
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1 0
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2
 KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 1 1 HONORER
2 Bidan 0
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan: Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : Biaro Baru
Nama Pustu/Poskesdes : PUSTU DESA BIARO BARU

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :1
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 0 1
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 1 1 HONORER
2 Bidan 0
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : ARINGIN
Nama Pustu/Poskesdes : PUSTU DESA ARINGIN

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :1
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 0 1
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 0 1
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 1 1 HONORER
2 Bidan 0
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : SETIA MARGA
Nama Pustu/Poskesdes : PUSTU DESA SETIA MARGA

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 1 0
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 1 0
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 1 0
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 1 0
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 2 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 0 1
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 2 1 ASN, 1 HONORER
2 Bidan 0
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : BINA KARYA
Nama Pustu/Poskesdes : PUSTU DESA BINA KARYA

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 0 1
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 1 0
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 2 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 0 1
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 2 1 ASN, 1 HONORER
2 Bidan 0
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : Kertasari
Nama Pustu/Poskesdes : POLINDES KERTASARI

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 1 0
14 21106012 Kit Implan 1 1 0
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 1 0
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 0 1
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 0
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 1 0
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 2 1 ASN , 1 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : KARANG DAPO 1
Nama Pustu/Poskesdes : POLINDES KARANG DAPO 1

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 0 1
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 0 1
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 1 0
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 1 0
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 1 0
27 11104029b Spekulum Sims 1 1 0
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 1 0
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 0
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 1 0
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 2 2 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : KELURAHAN KARANG DAPO
Nama Pustu/Poskesdes : POSLUR KARANG DAPO

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 0 1
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 1
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 1
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 1 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 1 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0 1
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 1 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 2 1
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 1
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 2 1
35 20901018 Termometer 1 1 1
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 1
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 1
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 1 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 2 1 ASN, 1 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : BIARO LAMA
Nama Pustu/Poskesdes : POLINDES BIARO LAMA

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam 900 VA
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 0 1
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 0 1
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
UMUM, KIA DAN
KB
 SET PEMERIKSAAN
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 1 0
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 0
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
7 1801051 Tensimeter 2 0 2

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2
 KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 2 1 ASN, 1 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan: Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : DUSUN VIII KARANG DAPO
Nama Pustu/Poskesdes : POLINDES DUSUN VIII KARANG DAPO

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) Tidak 24 Jam
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :1
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 0 1
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 1 0
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 0 1
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1

SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 1 0
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 1 0
35 20901018 Termometer 1 1 0
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 1 0
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 0
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 0
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 1 0
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG
7 1801051 Tensimeter 2 0 2

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 1 1 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POLINDES

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota : Musi Rawas Utara
Kecamatan : Karang Dapo
Kode Puskesmas : 1011819
Puskesmas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Nama Desa : DUSUN XI RANTAU KADAM
Nama Pustu/Poskesdes : POLINDES DUSUN XI RANTAU KADAM

Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) Tidak 24 Jam
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di polindes (diisi angka) :2
Nama PJ Alkes : Pira Anggraini,Amd.Keb
No. HP : 082181762563

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH STANDAR ALAT JUMLAH SAAT INI
USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi 1 1 0
2 10901020 Timbangan Bayi Digital 1 1 0
3 10901006 Timbangan Dewasa 1 0 1
4 10903160 Pengukur tinggi badan 1 0 1
5 10903169 Pita Pengukur Lila 1 0 1
6 10903153 Meteran (METLINE) 1 0 1
7 1801051 Tensimeter 1 1 0
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241 1 0 1
9 21501022 Doppler 1 0 1
10 10903095 Nierbeken 2 0 1
11 Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0 1
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 0 1
13 10903151 Gunting Perban 1 0 1
14 21106012 Kit Implan 1 0 1
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0 1
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 2 0 1

SET PEMERIKSAAN
UMUM, KIA DAN
KB
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0 1
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 0
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0 1
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis 2 0 1
21 11603083 Forceps Bayonet 2 0 1
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm 2 0 1
23 31105014 IUD Kit 1 0 1
24 11701023 Silinder Korentang Steril 2 0 1
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0 1
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0 1
27 11104029b Spekulum Sims 1 0 1
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0 1
29 20903056 Standar infus 1 0 1
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0 1
31 20501033 Stetoskop Dewasa 1 1 0
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0 1
33 21104025 Tampon tang 1 0 1
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 0 1
35 20901018 Termometer 1 0 1
36 10903144 Torniket / Torniquet 1 1 0
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 1
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 2 0 1
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 0 1
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0 1
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK 1 0 1
5 21701033 Kom dilengkapi tutup 2 0 1
1 20101163 Hb Meter 1 0 1
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0 1
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0 1
5 Tes Golongan Darah 1 0 1
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 0 1
1 10901020 Timbangan Bayi Digital 2 0 2
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 2 0 2
3 10901006 Timbangan Dewasa 2 0 2
4 10903160 Pengukur tinggi badan 2 0 2
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila 2 0 2
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE) 2 0 2
 SKRINING KIT
LUAR GEDUNG
7 1801051 Tensimeter 2 0 2

8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0 2

9 20101163 Hb Meter 2 0 2

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 2 2 HONORER
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya 0

Mengetahui Tempat, tanggal...

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Karang Dapo
Kabupaten/Kota Musi Rawas Utara

Tasman ,SST.M.Si Susi Musrita,STr.Keb

NIP.198004142009031006 NIP.197705122007012005
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.