PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAK BEAK
Jl. Wisata Tanak Beak, Kec. Batukliang Utara, Kode Pos 83552

Nomor :
Lampiran : 1 Halaman
Hal : Pemberitahuan Tanggapan Umpan Balik UR dan Verifikasi Pasca Claim

Menindaklanjuti surat yang dikirim oleh BPJS Kesehatan tanggal 29 Mei 2023. Berdasarkan
nomor surat 877/XI/-10/0523. Berkaitan dengan Irisan FKTP dengan FKRTL, bersama ini kami
beritahukan bahwa telah terjadi kesalahan pengimputan tanggal Pelayanan Rujukan. Yang
seharusnya pasien dirujuk tanggal 08 Januari 2023 tetapi dimasukkan dan atau dientri pada
FKPP tanggal 09 Januari 2023. Hal ini dikarenakan pengimputan rujukan pada Tanggal 08
Januari 2023 tidak ditemukan dan atau muncul Faskes atau Rumah Sakit tujuan Rujukan,
sehingga kami memajukan tanggal pengimputan FKPP pada tanggal 09 Januari 2023 untuk
mendapatakan Rumah Sakit Tujuan Rujukan.
Dan memang benar pasien tersebut dirujuk Ke RSI YATOFA Bodak pada tanggal tersebut.
Untuk selanjutnya kami akan teliti sehingga tidak terjadi hal-hal seperti ini lagi.

Demikian surat tanggapan ini kami buat agar dimengerti. Atas perhatian kami ucapkan Terima
Kasih.

Tanak Beak, 30 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanak Beak

( Mardian Satriyadi, S.Kep., Ners).

NIP: 19790312 200501 1 00
 BERITA ACARA
NOMOR :

Pada hari Rabu Tanggal 30 Agustus 2023 bertempat di Tanak Beak kami masing-masing:
1. Mardian Satriyadi, S.Kep.,Ners selaku pimpinan Puskesmas Tanak Beak, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”
2. Gusti Ngurah Catur Wiguna selaku Kepala BPJS Keshatan Cabang Selong, selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”
Bahwa telah dilaksanakan persetujuan pengembalian pembayaran Klaim Non Kapitasi dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA berdasarkan hasil Verifikasipasca klaim ( Audit Klaim ) Tim Pencegah Kecurangan
internal BPJS Kesehatan Cabang Selong dan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya, selanjutnya akan dilakukan
kompensasi/pemotongan pada pembayaran klaim bulan berikutnya dengan rincian sebagi berikut:

N Nama Peserta dan Nomor Nomor FPK Nominal Koreksi Keterangan

o Kartu
1 Rahmania ( 0003174308954 ) 023510020123P000125 Rp 335.000 Tanggal berkas dan
pengimputan
berbeda

Demikian berita acara ini dibuat dengan bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala UPTD Puskesmas Tanak Beak Kepala BPJS Kehatan Cabang Selong

( Mardian Satriyadi, S.Kep., Ners). Gusti Ngurah Catur Wiguna

NIP: 19790312 200501 1 00