FORMULIR PESERTA

PELATIHAN HYGIENE SANITASI MAKANAN

DPC PPJI KOTA BANDUNG

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

2. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

4. Telp. & Handphone/ WA : ………………………………………………………………………

5. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

6. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Kode Pos :…………….

7. Peserta sebagai : Penanggung Jawab / Penjamah Makanan

(Coret salah satu)

Jabatan : ……………………………
(diisi untuk peserta sebagai Penanggung Jawab)

Photo 4 x 6 : 1 bh

Bandung, ………………

____________________

Catatan :
• Photocopy KTP dilampirkan
• Biaya Pendaftaran :
- Rp. 600.000,-/orang untuk Anggota DPC PPJI Kota Bandung
- Rp. 700.000.-/orang untuk yang bukan Anggota DPC PPJI Kota Bandung
• Rek. Bank BCA : 0084222018 a/n Budi Aryani/Neni Dewi Ratnaeni

Kantor Sekretariat DPC PPJI Kota Bandung : Jl. Wangsareja No. 20 Bandung Telp/ WA. 0851-0308-3021