FORMULIR MODEL SURAT.

PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KEN JULIANTO ALDO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : OGAN KOMERING ULU TIMUR, 14-07-1991/32

Tahun

Pekerjaan : Karyawan BUMN/BUMD -PT KIMIAFARMA

Alamat : JAYA BAKTI RT 01 RW 01

JAYA BAKTI, KEC. MADANG SUKU I, OGAN
KOMERING ULU TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Sumatera
Selatan berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Selatan Nomor …………………………… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

ogan komering ulu timur, 17

July 2023

PENDAFTAR,

Meterai
Rp10.000
( KEN JULIANTO ALDO )