KELOMPOK MASYARAKAT BAWET

Jalan Tamansari No. 49

KOTA BANDUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK

Nomor : POKMASBAWET/02/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Mulyati
NIK : 3273096605640001
Alamat : Jalan Pelesiran No.79/58 RT 08 RW 04 Kel. Tamansari
Kec. Bandung Wetan, Kota Bandung
Jabatan : Ketua Kelompok Masyrakat Bawet

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia bertanggung jawab mutlak untuk pelaksanaan pekerjaan pemberian
permakanan bagi lanjut usia keluarga tunggal di Kecamatan Bandung Wetan
Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia dengan Ketua Kelompok Masyarakat Bawet
2. Bahwa saya akan membelanjakan uang Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal
hanya untuk:
a. Pemberian Permakanan, yang terdiri atas; nasi/sejenis, sayur, lauk, buah dan air
mineral sebesar Rp 21.000 untuk 2 kali makan per penerima manfaat;
b. Ongkos Kirim Permakanan ke rumah penerima manfaat sebesar Rp 1.000 per
penerima manfaat;
c. Biaya Operasional sebesar Rp 250.000.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan anggaran atas pelaksanaan pekerjaan
pemberian permakanan tersebut di atas, kami bersedia untuk menyetorkan ke Kas
Negara.
4. Apabila dikemudian hari terjadi penggunaan uang tidak sesuai dengan Point 2 dan
Point 3 tersebut di atas maka saya bertanggungjawab sepenuhnya (mutlak) terhadap
keuangan yang sudah saya salahgunakan tanpa melibatkan siapapun khususnya
Kuasa Pengguna Anggaran dan Pejabat Pembuat Komitmen di Kementerian Sosial RI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Bandung, 8 November 2022

Camat Bandung Wetan Ketua,

Drs. Tarya, M.AP. Sri Mulyati