FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Sekolah :………………………………………………………………………

Nama Official :……………………………………………………. No.HP :……………………………………………….

Dengan ini bersedia mengikuti kegiatan UT Batam HI-SCHOOL FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023, dan membayar
biaya jaminan serta melengkapi administrasi lain yang telah ditetapkan oleh panitia.

Batam, - - 2023 Administrasi :

Kepala Sekolah ⎕ Biaya jaminan pelanggaran Rp. 300.000
⎕ Pas foto 4X6 berwarna (2 lembar)

TTD & CAP SEKOLAH ⎕ Fotocopi identitas (Kartu Pelajar)

( WAJIB DI ISI LENGKAP )
____________________________________

universitasterbukabatam univterbukabatam utbatam PESERTA

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Sekolah :………………………………………………………………………

Nama Official :……………………………………………………. No.HP :……………………………………………….

Dengan ini bersedia mengikuti kegiatan UT Batam HI-SCHOOL FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023, dan membayar
biaya jaminan serta melengkapi administrasi lain yang telah ditetapkan oleh panitia.

Batam, - - 2023 Administrasi :

Kepala Sekolah ⎕ Biaya jaminan pelanggaran Rp. 300.000
⎕ Pas foto 4X6 berwarna (2 lembar)
TTD & CAP SEKOLAH ⎕ Fotocopi identitas (Kartu Pelajar)
( WAJIB DI ISI LENGKAP )
____________________________________

universitasterbukabatam univterbukabatam utbatam PANITIA

 DAFTAR ANGGOTA TIM
Nama Team :

Nama Pelatih : Nama Official :

1 2

Nama Pemain : Nama Pemain : Nama Pemain :

1 2 3
Nomor Nomor Nomor
punggung punggung punggung

*Wajib di isi lengkap *Rangkap 2

Nama Pemain : Nama Pemain : Nama Pemain :

4 5 6
Nomor Nomor Nomor
punggung punggung punggung

Nama Pemain : Nama Pemain : Nama Pemain :

7 8 9
Nomor Nomor Nomor
punggung punggung punggung

Nama Pemain : Nama Pemain : Nama Pemain :

10 11 12
Nomor Nomor Nomor
punggung punggung punggung

*Wajib di isi lengkap *Rangkap 2

IDENTITAS DIRI PESERTA
IDENTITAS DIRI PESERTA
 SURAT PERNYATAAN

PESERTA TURNAMEN FUTSAL UT BATAM HI-SCHOOL FUTSAL

CHAMPIONSHIP 2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Asal Sekolah :

Nama Penanggungjawab :

Alamat :

No. Telp :

Dengan ini kami menyatakan untuk mengikuti semua aturan pelaksanaan turnamen UT
Batam Hi-School Futsal Championship 2023, dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Peserta WAJIB mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan
yang telah dijelaskan oleh Panitia Penyelenggara.
2. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan turnamen UT Batam Hi-
School Futsal Championship 2023
3. Semua keputusan wasit dalam pertandingan adalah SAH dan MUTLAK, tidak
dapat diganggu gugat.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Batam, 2023
Yang menyatakan

____________________
Kepala Sekolah