STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

PERSETUJUAN TINDAKAN

Tanggal Revisi
No. Dokumen : No. Revisi : Hal
:
027/SPO/YANMED.RANAP-BWCC/III/2023 00 1/4
-

Dibuat oleh :
Ditetapkan oleh:
Anindya Hanafiaty, Amd.Keb., SKM
Pimpinan Klinik
Kepala Ruang Bersalin & Rawat Inap

Tanggal Terbit :
30 Maret 2023 dr. Novitria Dwinanda, SpA (K)

Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
informasi secara jelas dan lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Tujuan Sebagai pedoman untuk Pelayanan medis di Bintaro Women
And Children Clinic (BWCC)
Kebijakan 1. Surat Keputusan Pimpinan Klinik Bintaro Women and
Children Clinic 004/SKM.PP-I/BWCC/2023 Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan Medis BWCC.
2. Daftar Pelayanan Medis Bintaro Women and Children
Clinic.
Prosedur Langkah-langkah pemberian informed consent
1. Dokter mengucapkan salam kepada pasien dan
keluarga
2. Dokter memperkenalkan diri
3. Dokter memastikan identitas pasien.
4. Dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi
sebagai saksi
5. Dokter menyiapkan formulir pemberian informasi
tindakan kedokteran
6. Dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali
tentang penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PERSETUJUAN TINDAKAN

Tanggal Revisi
No. Dokumen : No. Revisi : Hal
:
027/SPO/YANMED.RANAP-BWCC/III/2023 00 2/4
-

Dibuat oleh :
Ditetapkan oleh:
Anindya Hanafiaty, Amd.Keb., SKM
Pimpinan Klinik
Kepala Ruang Bersalin & Rawat Inap

Tanggal Terbit :
30 Maret 2023 dr. Novitria Dwinanda, SpA (K)

lain terkait tindakan kedokteran yang akan dilakukan.

8. Dokter memberikan kesempatanan
pasien/wali/keluarga untuk
bertanya
9. Dokter meminta persetujuan medis kepada pasien
10. Dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika
pasien berhalangan untuk memberikan persetujuannya
11. Dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang
diambil.
12. Dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda
tangan pada formulir yang telah disediakan
13. Dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan
tanda tangan pada formulir yang telah disepakati

Prosedur :
1. Pemberi informasi bisa diisi oleh dokter
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang
melakukan tindakan operasi
- Pemberi informasi, diisi nama yang memberikan
informasi
- Penerima informasi/pemberi persetujuan, diisi nama
yang memberikan persetujuan (pihak pasien/keluarga
pasien)
-
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PERSETUJUAN TINDAKAN

Tanggal Revisi
No. Dokumen : No. Revisi : Hal
:
027/SPO/YANMED.RANAP-BWCC/III/2023 00 3/4
-

Dibuat oleh :
Ditetapkan oleh:
Anindya Hanafiaty, Amd.Keb., SKM
Pimpinan Klinik
Kepala Ruang Bersalin & Rawat Inap

Tanggal Terbit :
30 Maret 2023 dr. Novitria Dwinanda, SpA (K)

2. Jenis informasi, isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh

dokter yang merawat/dokter yang memberikan informasi.
- Diagnosa (WD/ Working Diagnosa &
DD/Differencia Diagnosis), diisi diagnosa
(diagnosa kerja/ diagnosa banding)
- Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
- Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi
yang dilakukan
- Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan
dilakukan mengacu pada WD
- Tata cara, diisi proses/cara tindakan yang akan
dilakukan
- Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan
kedokterannya
- Resiko dan Komplikasi, diisi resiko dan
komplikasi apabila tidak mentaati perintah
dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak
cukup
- Prognosis, diisi keadaan setelah pulang dari
perawatan
- Alternatif dan Risiko, diisi seusai dengan kondisi
pasien.
- Inform consent wajib diisi dengan lengkap dan di
tanda tangani minimal 3 orang, yaitu DPJP,
bidan/perawat serta pasien / wali pasien.
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PERSETUJUAN TINDAKAN

Tanggal Revisi
No. Dokumen : No. Revisi : Hal
:
027/SPO/YANMED.RANAP-BWCC/III/2023 00 4/4
-

Dibuat oleh :
Ditetapkan oleh:
Anindya Hanafiaty, Amd.Keb., SKM
Pimpinan Klinik
Kepala Ruang Bersalin & Rawat Inap

Tanggal Terbit :
30 Maret 2023 dr. Novitria Dwinanda, SpA (K)

Lampiran : Lembar Informedconsent

Unit terkait Ruang Bersalin dan Rawat Inap