Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BOJONEGORO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000012795

Provider : GAJI

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 4

Total Tagihan : Rp. 1.842.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Cerdas
WIDODO YUWONO
22090018799 26/09/2022 Penyuluhan SEHAT BAHAGIA Menggunakan Rp. 721.000
S,Kep,Ns
Obat Prolanis
Senam Lansia
22090018847 26/09/2022 Senam SEHAT BAHAGIA Rizky Kusumaningtyas Rp. 200.000
Prolanis
Cerdas
Riskha Nurudl Dlukha
22090018960 27/09/2022 Penyuluhan SEHAT BAHAGIA Menggunakan Rp. 721.000
S.Farm Apt
Obat Prolanis
Senam Lansia
22090018984 27/09/2022 Senam SEHAT BAHAGIA Rizky Kusumaningtyas Rp. 200.000
Prolanis

Tanggal terima FPK, Tanggal, 4/10/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai