INSTRUMEN KUNJUNGAN PUSKESMA

MONITORING DAN EVALUASI BINWIL KE

TAHUN 2023

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA. :
NO TELP/WHATSAPP

I. STANDAR PUSKESMAS
Definisi operasional / Penjelasan - Penjelasan
A. SARANA PUSKESMAS Ya

Kemampuan pelayanan puskesmas sesuai dengan yang

1 Kategori kemampuan : ada rawat inap
ditetapkan di izin operasional puskesmas.

Status Akreditasi ( Paripurna/ utama/Madya/ Dasar/ blm akreditasi ( diisi di

2 Status Akreditasi Puskesmas di tulis di Keterangan
keterangan)

Puskesmas memiliki sertifikat lahan puskesmas yang sah

dari instansi terkait. Atau untuk daerah yang sulit
mendapatkan sertifikat lahan bisa dibuktikan dengan surat
Memiliki sertifikat tanah/ bukti lain kepemilikan yang sah/ dokumen serah
3 bukti kepemilikan lahan yang sah lainnya seperti dokumen
terima dari Adat
hibah/serah terima lahan dari pimpinan adat setempat.
Tujuannya agar dikemudian hari tidak ada pihak yang
meng-klaim kepemilikan lahan tersebut.

(ditfasyankes) penempatan ruangan-ruangan pelayanan

Struktur bangunan : tata letak dan pelayanan sudah sesuai alur pelayanan
harus mengikuti alur pelayanan. Dan dengan memisahkan
antara area umum dan area private, untukm menmghindari
interaksi secara langsung antara pasien sakit dengan pasien
sehat.
Ketentuan mengenai penempatan ruang pelayanan seluai
alur pelayanan ini mengikuti Pedoman Teknis Standar
Bangunan Puskesmas yang dikeluarkan Ditjen Yankes
(pedoman prototype bangunan puskesmas).

Memastikan kondisi bangunan tidak rusak, dan interior

ruang pelayanan puskesmas bersih, tata letak furniture
4 Bangunan rapi bersih, tidak pengap, tidak berbau, dan atap tidak bocor
ruangan tidak mengganggu ruang gerak dokter/nakes.
(mengikuti Pedoman Interior Puskesmas)

Memiliki pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman di semua Memastikan cukup pencahayaan dan penghawaan di
5
bagian semua ruangan.

Berada di wilayah yang dapat diakses menggunakan transportasi oleh

6 Letak Puskesmas dapat di akses dengan mudah
(transportasi darat, laut, udara)
Memastikan Puskesmas dapat di akses oleh semua
7 Bisa di akses oleh semua penyandang disabiltas
penyandang disabilitas.
8 Ruang ASI Terdapat ruang untuk menyusui

Tersedia Kamar mandi/WC bersih dan kondisi baik dan terpisah antara Tersedia kamar mandi untuk perempuan dan Laki-laki
9
petugas dengan pasien dan terpisah laki-laki dengan perempuan secara terpisah

tersedia Sumber air bersih bersih dan mengalir 24 jam, sebutkan sumbernya Yang dimaksud air bersih adalah jernih, tidak berbau dan
10
di keterangan tidak keruh.
terdapat mobil untuk pelayanan kesehatan di luar
12 Kendaraan Puskesmas Keliling
Puskesmas.
Tersedia fasilitas mobil ambulans yang dapat digunakan
13 Ambulans jika terjadi gawat darurat yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas/perlu untuk dirujuk
Tempat penampungan sementara(TPS) limbah padat B3 sesuai standard Tersedia tempat penampungan sementara untuk limbah
14
(berizin dari Dinas Ling. Hidup di DO) apadat B3 (Bukan pengolahan limbah B3)
Wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi,
15 terdapat wastafel di runag pelayanan dan ruan tunggu
laboratorium dan toilet pengunjung.

Puskeas mengggunakan listrik. Ssebutkan sumber listrik di

16 Sumber listrik, sebutkan jenis di ket. (PLN/Genset/lainnya)
keterangan

17 Tersedia listrik 24 jam sehari Tersedia listrik 24 jam

18 Tersedia jaringan internet berfungsi Tersedia jaringan internet berfungsi

19 Tersedia sistem proteksi kebakaran Tersedia sistem proteksi kebakaran

20 Tersedia sistem gas medik Tersedia tabung oksigen
21 Tersedia sistem proteksi petir Gedung dilengkapi dengan proteksi petir.
22 Sarana / petunjuk jalur Evakuasi Ada tanda petunjuk evakuasi
memastikan sudah melakukan pengisian dan update
24 Melakukan pengisian ASPAK( aplikasi sarana prasaran dan alat)
aplikasi ASPAK.
 Jika Ya, berapa pemenuhan standard ASPAK menurut PMK 43 ? Tulis di
25 Isi pengisian standard ASPAK dalam persentase
keterangan
B. PERALATAN PUSKESMAS Ada, Lengkap
Pralatan pemeriksaan kesehatan mulai dari kaki hingga
1 Set Pemeriksaan Umum
kepala

Peralatan khusus yang di gunakan untuk keadaan darurat

2a Set Tindakan Medis/Gawat Darurat ( exclude : Pulse oxymetri neonatus)
meds

pules oxymetri dengan hendheld khusus untuk

2b pulse oxymetri neonatus (untuk Skrining PJB)
neonatus/bayi baru lahir

3 Set EKG Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

Peralatan pemeriksaan kesehatan Ibu khsusnya hamil

4 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
mauapun PUS

Set Peeriksaan kondisi dan keberadaan Janin pemindaian

5 Set Pemeriksaan USG organ tubuh manusia menggunakan gelombang suara
berfrekuensi tinggi.

alat yang ditempelkan ke kulit ibu berbentuk conveks

5a probe USG jenis conveks (untuk ANC)
dengan panjang gelombang 3-5 MHz

alat yang ditempelkan k kulit perempuan berbentuk linear

5b probe USG jenis linear (untuk skrining Kanker Payudara)
dengan penajng gelombang minimal 12MHz

6 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak Set Pemeriksaan fisik anak mulai dari kepala hinga kaki

7 Set Antropometri Alat Pemeriksaan status gizi anak balita dan bayi

9 Set Pelayanan KB Alat pemeriksaan dan pelayanan serta pemasangan alat KB

Set Sterilisasi Peralatan sterilisasi basah maupun kering

Peralatan Imunisasi lemari pendingin maupun kotak

10 Set Imunisasi
pendiingin

11 Set Obstetri & Ginekologi sesuai set Obstetri & Ginekologi di PMK 43/2019

12 Set AKDR Pasca Plasenta sesuai set AKDR di PMK 43/2019

13 Set Bayi Baru Lahir sesuai set bayi baru lahiri di PMK 43/2019

sesuai set Kegawatan Maternal dan Neonatal di PMK

14 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
43/2019

15 Set Perawatan Pasca Persalinan sesuai Set Perawatan Pasca Persalinan di PMK 43/2019

16 Set Pemeriksaan Khusus sesuai set Pemeriksaan Khusus di PMK 43/2019

17 Set Kesehatan Gigi dan Mulut Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

18 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas mengenai Set ASI yang terdiri atas :
A. Alat Kesehatan
19 Set ASI 1. Breast Pump
B. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Sterilisator Botol
2. Lemari Pendingin
20 Set Laboratorium sesuai set lab di PMK 43/2019

20 a Hematologi analizer
21 Set Farmasi
22 Set Rawat Inap ( jika Puskesmas Rawat Inap) sesuai set rawat inap di PMK 43/2019
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai
24
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
25 Set Puskesmas Keliling
26 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
27 Kit Imunisasi (Vaccine carrier) Sesui dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
terkait Kit UKS/ Set Penjaringan Kesehatan dan
28 Kit UKS
Pemeriksaan Berkala Anak Usia Sekolah (Minimal Setiap
29 Kit UKGS Puskesmas memiliki 2 Set)
30 Kit Bidan sesuai kit bidan di PMK 43/2019
31 Kit Posyandu sesuai kit [osyandui di PMK 43/2019
32 Kit Sanitarian
33 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
34 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
C. SDM
ASN (PNS)

Dokter lulusan pendidikan kedokteran baik didalam

maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
1 Dokter
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, yang memberikan pelayanan di Puskesmas
 Dokter gigi lulusan pendidikan kedokteran gigi baik
didalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
2 Dokter gigi Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, yang memberikan pelayanan di
Puskesmas

3 Bidan Bidan yang memberikan pelayanan di Puskesmas

Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan

tinggi Keperawatan, baik di dalam maupun di luar negeri
yang diakui
4 Perawat
oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundangundangan, yang memberikan pelayanan di
Puskesmas

PNS yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan

hak secara penuh oleh Pejabat yang Berwenang untuk
5 Tenaga Promkes & Ilmu Prilaku
melakukan pelayanan di bidang promosi Kesehatan pada
Instansi Pemerintah

Seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi bidang

sanitasi, sanitasi lingkungan atau kesehatan lingkungan
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
6 Tenaga Sanitasi lingkungan
Pemerintah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan, yang memberikan pelayanan di bidang tersebut
di Puskesmas

Tenaga gizi adalah tenaga kesehatan yang telah memenuhi

kualifikasi bidang gizi yang terdiri dari nutririonis dan
7 Nutrisionis / Tenaga Gizi dietisien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, yang memberikan pelayanan di bidang gizi,
makanan dan dietetik di Puskesmas

Tenaga kesehatan yang telah memenuhi kualifikasi bidang

kefarmasian yang terdiri dari apoteker dan tenaga teknis
8 Apoteker dan/ atau Tenaga Teknis Kefarmasian kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, yang memberikan pelayanan di bidang
kefarmasian di Puskesmas

Setiap orang yang telah lulus pendidikan teknologi

laboratorium medik atau analis kesehatan atau analis medis
dan memiliki kompetensi melakukan analisis terhadap
cairan dan jaringan tubuh manusia untuk menghasilkan
9 ATLM
informasi tentang kesehatan perseorangan dan masyarakat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
yang memberikan pelayanan di bidang tersebut di
Puskesmas

Tenaga yang telah lulus akuntasi atau sarjana keuangan

10 Tenaga Keuangan
yang bertugas mengurusi keuangan Puskesmas

11 Tenaga IT
19 Tenaga Administrasi Umum
II. INTEGRASI LAYANAN PRIMER
A Wilayah kerja Puskesmas
isikan jumah desa/kelurahan yang menjadi lingkup layanan
1 Jumlah Desa/Kelurahan
Puskesmas
isikan jumah dusun/kampung/lingkungan/RW yang
2 Jumlah Dusun/Kampung/Lingkungan/RW
menjadi lingkup layanan Puskesmas
isikan jumah penduduk yang menjadi lingkup layanan
3 Jumlah Penduduk
Puskesmas

B Jumlah Unit Pelayanan Kesehatan di Desa dan Kelurahan dan Posyandu

isikan jumah pustu yang menjadi lingkup layanan

1 Jumlah Pustu
Puskesmas
isikan jumah poskesdes/polindes yang menjadi lingkup
2 Jumlah Poskesdes/Polindes
layanan Puskesmas

isikan jumah posyandu yang menjadi lingkup layanan

3 Jumlah Posyandu
Puskesmas

C Layanan Kesehatan
1 Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas Ada (tulis 1)

pelayanan ANC minimal 6 kali dan oleh dokter minimal 2

a. ANC Terpadu (6 x + USG oleh dokter)
kali pada TM1 dan TM 3 dan disertai pemeriksaan USG
 Kelas Ibu Hamil ini merupakan sarana untuk belajar
bersama tentang
kesehatan bagi ibu hamil, dalam bentuk tatap muka dalam
kelompok yang bertujuan
b. Kelas ibu hamil untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu-ibu
mengenai kehamilan,
perawatan kehamilan, persalinan, perawatan nifas,
perawatan bayi baru lahir, mitos,
penyakit menular dan akte kelahiran.

pemberian makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil

Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
c. dengan KEK (IMT sebelum kehamilan atau TM1 <18,5)
(KEK)
dan risiko KEK yang ditandai dengan LILA < 23,5cm

d. Persalinan normal persalinan per vaginam tanpa komplikasi

pelayanan kunjungan nifas minimal 4 kali yang

e. Pelayanan nifas (KF 1-4) dilaksanakan pada masa nifas sampai usia 42 hari pasca
persalinan

f. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait
g Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
h Pengobatan
2 Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah Cakupan bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan Ada (
pelayanan sesuai standar paling sedikit tiga kali dengan
a. Pelayanan neonatal esensial
distribusi waktu 1 kali pada usia 6 - 48 jam, 1 kali pada
b. Kelas Ibu Balita usia 3 – 7 hari, dan 1 kali pada usia 8 – 28 hari setelah lahir
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu.
d. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital
e.1 Pemantauan Pertumbuhan Anak
e.2 pemantauan dan Perkembangan Anak
f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
h. Rujukan balita dengan masalah gizi (tidak naik berat badan, balita dengan Upaya penanganan masalah gizi pada balita dimulai dengan
berat badan kurang, gizi kurang, gizi buruk) dan stunting deteksi dini masalah pertumbuhan di posyandu,
pemeriksaan penyakit penyerta, konfirmasi status gizi oleh
Nakes dan tindak lanjutnya sesuai dengan masalahnya

Pemberian PMT bagi balita

i. MTBS Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan suatu
pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana balita sakit yang
datang berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan
yang meliputi upaya kuratif terhadap penyakit pneumonia,
diare, campak, malaria, infeksi telinga, malnutrisi dan
upaya promotif dan preventif yang meliputi imunisasi,
pemberian vitamin A dan konseling pemberian makan yang
bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian Bayi dan
Anak Balita dan menekan morbiditas karena penyakit
tersebut.

j. Skirining Kekerasan terhadap Anak Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait. Skrining kekerasan pada anak
dengan menggunakan klasifikasi ADAMS
k. Skrining Tuberkulosis
l Skrining Thalasemia
m Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
n. Pengobatan
3 Layanan Usia Sekolah dan Remaja Ada (

Deteksi dini penyakit tidak menular (hipertensi, obestias,

a. Skrining Kesehatan (PTM dan PM)
DM dll) dan penyakit menular (TB, HIV/AIDS)

Layanan vaksinasi/imunisasi pada kelas 1,2,5,6 sesuai

b. Vaksinasi/Imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah dan vaksinasi COVID-19
bagi usia 6-11 dan 12-17 tahun

Terdiri dari Pengobatan Medis, Layanan KIE dg PKHS

c. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat), Layanan
Konseling

Puskesmas melakukan fasilitasi kegiatan yang melibatkan

sekolah diantaranya minimal penjaringan sekolah dan
d. Fasilitasi Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
pembinaan UKS serta pelaksanaan Aksi bergizi jika sudah
dilakukan dan Imunisasi

e. Skirining Kekerasan terhadap remaja Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait

Pelayanan Kesehatan Rutin atau Pengobatan kepada anak

f. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Usia Sekolah/ Remaja baik sebagai tindak lanjut
pemeriksaan di sekolah atau kunjungan langsung
 Pengobatan masalah kesehatan pada anak usia sekolah/
g. Pengobatan remaja baik bersifat rujukan pemeriksaan sekolah, maupun
posyandu, dan pustu atau kunjungan mandiri ke puskesmas

4 Layanan Kesehatan Usia Produktif dan Lansia Ada (

a. Skrining Obesitas (1 kali/tahun) Pengukuran BB, TB, IMT dan Lingkar Perut

b. Skrining Hipertensi (1 kali/tahun) Pengukuran tekanan darah

c. Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun) Pemeriksaan gula darah dan urinalisis

Pemeriksaan EKG, profil lipid (Kolesterol total, HDL,

d. Skrining faktor risiko penyakit jantung (1 kali/tahun)
LDL dan Trigliserida)

e. Skrining faktor risiko Stroke (1 kali/Tahun) Profil lipid (Kolesterol total, HDL, LDL dan Trigliserida)

Skrining kanker
- Pemeriksaan Payudara klinis (Sadanis)
- Payudara (1x/tahun)
- Inspeksi Visual Serviks dengan asam asetat (IVA)
f. - Serviks (1x/3 tahun)
- Pemeriksaan darah samar feses, colok dubur
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Anamnesis faktor risiko kanker paru
- Paru (1x/tahun)

g. Skrining PPOK (1x/tahun) Pengisian kuesioner PUMA (Perokok Usia diatas 40 th)

h. Skrining faktor risiko Tuberkulosis setiap kali kunjungan Anamnesis gejala TBC

i. Skrining Indera Penglihatan (1x/tahun) Pemeriksaan visus, shadow test

Pengukuran kebugaran jasmani baik secara manual atau

menggunakan aplikasi SIPGAR dengan menggunakan
metode rockport (untuk usia produktif) dan tes jalan 6
j. Skrining kebugaran (1x/6 bulan)
menit (untuk lanjut usia). Pemeriksaan kebugaran
ditindaklanjuti dengan edukasi aktivitas fisik sesuai tingkat
kebugaran peserta.

k. Skrining Thalasemia
Anamnesis dan pemeriksaan darah lengkap

- Pengisian kuesioner SRQ 20

l. Skrining masalah kesehatan jiwa (1x/tahun) - Pengisian kuesioner ASSIST untuk skrining
penyalahgunaan NAPZA

Serangkaian kegiatan untuk menemukan adanya faktor

m. Skrining layak hamil bagi PUS risiko dan masalah kesehatan pada Catin dan PUS dengan
menggunakan aplikasi Kescatin. Pelaksanaan skrining
layak hamil dengan aplikasi Kescatin dapat dilakukan
secara mandiri oleh calon pengantin/pasangan usia subur
atau dengan bantuan petugas Kesehatan/kader.

n. Skrining kasus Kekerasan terhadap Perempuan usia produktif dan lansia Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait. Skrining dengan menggunakan
Formulir WAST

- Anamnesis perilaku berisiko

- Pengukuran BB, TB, IMT, Lingkar perut dan tekanan darah
o. Skrining Geriatri bagi lansia - Skrining aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)
- Pemeriksaan lab (gula darah dan kolesterol)

Pelayanan diberikan pada masa interval, pasca keguguran,

pasca persalinan dan kontrasepsi darurat. Pemberian
kondom, pil, suntik, pemasangan atau pencabutan implant,
pemasangan atau pencabutan AKDR, pelayanan vasektomi.
Pelayanan diberikan oleh tenaga kesehatan (dokter dan
p. Pelayanan KB atau bidan). Mempunyai minimal 2 (dua) orang tenaga
kesehatan yang kompeten yaitu :dokter dan atau bidan yang
sudah mendapatkan pelatihan Contraceptive Technolgy
Update (CTU)/ pelatihan keluarga berencana (KB) /
orientasi
KB Pasca Persalinan (KBPP)

Puskesmas memberikan pelayanan : konseling /

komunikasi, informasi, edukasi (KIE) kesehatan reproduksi
calon pengantin dan skrining kesehatan bagi calon
pengantin, minimal pemeriksaan status gizi meliputi :
q. Pelayanan Kespro Catin (pemeriksaan berat badan, tinggi badan, penentuan IMT,
pemeriksaan Lingkar Lengan Atas / LiLa) dan tanda
anemia (pemeriksaan konjungtiva dan pemeriksaan Hb)
Pelayanan diberikan oleh tenaga kesehatan (dokter dan atau
bidan dan atau perawat dan atau petugas gizi)
 Penegakan diagnosis, tata laksana, rujukan, pencatatan dan
r Pelayanan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
pelaporan serta surveilans Penyakit Akibat Kerja (PAK)

Pelayanan komprehensif, pengobatan serta pemulihan

s Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut fungsi pengunyahan sesuai permasalahan kesehatan gigi
dan mulut

t Pelayanan Pengobatan Tata laksana kasus sesuai kompetensi dan kewenangan

5 Pelayanan Lainnya Ada (

c. Laboratorium
d. Farmasi
e. Pelayanan kegawatdaruratan Medis
f. Pelayanan Rawat Inap
6 Penanggulangan Penyakit Menular (Klaster 4) Ada (
a. Pencegahan, Kewaspadaan Dini, Respon
b. Pengawasan Kualitas Lingkungan

Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

D Sistim Informasi Puskesmas Ada (

a. Sistem informasi Puskesmas berbasis elektronik
- Menggunakan SIKDA Generik, atau
- Menggunakan aplikasi sistem informasi daerah ..sebutkan
b. Tidak berbasis elektronik

E Pustu/Poskesdes atau Polindes

1 Informasi Dasar
a Jumlah Penduduk di desa/kelurahan
b Jarak tempuh terjauh dari wilayah desa/kelurahan ke Puskesmas (dalam km)
c Moda trasportasi ke Puskesmas (transportasi darat, laut, udara, jalan kaki)
2 Infrastruktur Ada (
a Memiliki bangunan yang memadai
3 SDM Ada (ASN) sesuai

Isikan petugas berstatus ASN atau Non ASN dan jika ada
a SDM 1 bidan dan 1 perawat bidan dan perawat maka diisi sesuai, namun jika hanya
salah satu (bidan atau perawat) maka diisi tidak sesuai.

4 Peralatan Kesehatan Ada (

a. Set pemeriksaan umum
b. Set Imunisasi
c. Set Laboratorium sesederhana
5 Layanan Kesehatan yang diberikan
Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas Ada (
a ANC Terpadu (K2, K3, K4 dan K6)
b Kelas ibu hamil
Pemberian Tambahan Asupan Gizi pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
c
(KEK)
d Pelayanan nifas (KF 1-4)
e Pengobatan sederhana
Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah Cakupan bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan Ada (
pelayanan sesuai standar paling sedikit tiga kali dengan
a Pelayanan neonatal esensial
distribusi waktu 1 kali pada usia 6 - 48 jam, 1 kali pada
b Kelas Ibu Balita usia 3 – 7 hari, dan 1 kali pada usia 8 – 28 hari setelah lahir
c Pemantauan Bayi Berat lahir rendah di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu.
d Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
e Imunisasi rutin lengkap
f Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang,
g
gizi buruk, stunting
h MTBS
i Skrining Tuberkulosis
j Pengobatan sederhana
Layanan Usia Sekolah dan Remaja Ada (
a Skrining Kesehatan (PTM dan PM)
b Vaksinasi dan Imunisasi
c Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
d Pencegahan anemia
e Pengobatan sederhana
Layanan Kesehatan Usia Produktif dan Lansia Ada (
a Skrining Obesitas (1 kali/tahun) Pengukuran BB, TB, IMT dan Lingkar Perut
b Skrining Hipertensi (1 kali/tahun) Pengukuran tekanan darah
c Skrining Diabetes Melitus (1 kali/Tahun) Pemeriksaan gula darah dan urinalisis
d Skrining kanker Payudara (1x/tahun) Pemeriksaan Payudara klinis (Sadanis)
e Skrining PPOK (1x/tahun) Pengisian kuesioner PUMA (Perokok Usia diatas 40 th)
f Skrining faktor risiko Tuberkulosis setiap kali kunjungan Anamnesis gejala TBC
g Skrining Indera Penglihatan (1x/tahun) Serangkaian
Pemeriksaan kegiatan untuk menemukan adanya faktor
tajam penglihatan
h Skrining masalah kesehatan jiwa (1x/tahun) risiko dan kuesioner
Pengisian masalah kesehatan
SRQ 20 pada Catin dan PUS dengan
menggunakan aplikasi Kescatin. Pelaksanaan skrining
i Skrining layak hamil bagi PUS
layak hamil dengan aplikasi Kescatin dapat dilakukan
secara mandiri oleh calon pengantin/pasangan usia subur
atau dengan bantuan petugas Kesehatan/kader.

j Skrining Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
Pemeriksaan awal yang dilakukan boleh petugas kesehatan
yang terlatih terhadap perempuan dan anak yang diduga
atau dicurigasi mengalami tindakan kekerasan. Skrining
dapat dilakukan dengan cara melihat, memeriksa atau
mengenali tanda-tanda yang ditemukan pada korban,
Pengisian Kuesioner WAST bagi perempuan dengan tanda
kecurigaan mengalami kekerasan dan Pengisian Kuesioner
lanjutan ADAMS bagi anak dengan tanda kecurigaan
mengalami kekerasan

k Skrining kebugaran -

- Anamnesis perilaku berisiko

- Pengukuran BB, TB, IMT, Lingkar perut dan tekanan
l Skrining Geriatri bagi Lansia darah
- Skrining aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)
- Pemeriksaan lab (gula darah dan kolesterol)

m Pelayanan KB Pemberian pil, suntik, implan dan AKDR

n Pelayanan Penyakit Akibat Kerja -
o Pengobatan sederhana Disesuaikan dengan kasus dan kewenangan

Pelayanan Lainnya Ada (

Laboratorium dengan RDT

Jika terdapat pelayanan lain, jelaskan!

6 Kegiatan Pemberdayaan
Melakukan Masyarakat
pendampingan kader dalam melakukan penyelenggaraan Ada (
a pemberdayaan masyarakat, meliputi:
1) pengenalan dan identifikasi wilayah
2) survey mawas diri (SMD)
3) musyawarah desa/kelurahan
4) perencanaan partisipatif
5) pelaksanaan kegiatan kegiatannya apa saja , dijelaskan
6) pembinaan kelestarian
Pengorganisasian dan manajemen kader posyandu
b Melakukan pengorganisasian dan manajemen kader posyandu
meliputi: 1) mengkoordinir kader posyandu,
1) Mengkoordinir kader posyandu
2) Menganalisis jumlah dan kompetensi kader posyandu
3) Merencanakan pelatihan kader
4) Merencanakan pembagian tugas kader posyandu
5) Mengevaluasi kinerja kader posyandu
6) Melakukan pendampingan kader posyandu dalam melakukan analisis
hasil kunjungan
Melakukan rumah Wilayah Setempat (PWS): melaksanakan PWS,
Pemantauan
c
mengevaluasi kegiatan Posyandu, dan kunjungan rumah
1) Melaksanakan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)
2) Mengevaluasi kegiatan posyandu
3) Melakukan kunjungan rumah
Pemberdayaan masyarakat tingkat Desa/Kelurahan dengan melakukan
d
pendampingan.
e Melakukan pembinaan ke Posyandu dusun/RT/RW
f Menyampaikan laporan kegiatan ke Puskesmas
7 Anggaran Ada (
Sumber Pembiayaan (APBN, APBD Prov, Kab/Kota, dan sumber
lain)Sebutkan....
8 Sistim Pencatatan dan Pelaporan Ada (
a koneksi Internet memadai
memiliki aplikasi pencatatan dan pelaporan (bila iya sebutkan aplikasi apa
b
saja yang digunakan)
c Mendapat data pasien dari Puskesmas untuk dipantau

III. LABORATORIUM KESEHATAN

1. Sumber Daya Manusia Labkesmas Tingkat 1 Ada (tulis 1) A
Penanggung Jawab Laboratorium
Tenaga Teknis
1. D3 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
2. D3. Kesehatan Lingkungan
3. S1 SKM Peminatan Promosi Kesehatan
4. Penanggung Jawab Mutu
5. Tenaga Adminsitrasi/Pengelola Data
6. Pranata Komputer
7. Pemelihara Sarana dan Prasarana
2. Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas) Hasil P
Pemeriksaan Spesimen Manusia
Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT Ya
1. Malaria
2. HIV (3 jenis)
3. Treponema
4. DBD (NS1)
5. HbsAg
6. Thypoid
7. COVID 19
8. Brugia Sp.
9. Rotavirus
10. Filaria
11. Leptospira
12. Sifilis
13. IgM anti HAV
14. PoCT Hb
15. PoCT Gula Darah
16. PoCT Kolesterol
16. PoCT asam urat
 17. PoCT HbA1C

Pemeriksaan Mikroskopis
1. Malaria
3. Tuberculosis
4. Scistosoma* (tinja)
5. Lepra
6. Bacillus anthracis
7. Diplococcus gram negatif
8. Trichomonas vaginalis
9. Candida albicans
10. Bacterial vaginosis
11. Jamur Permukaan
12. Amoeba
13. E. Coli
14. Kolera
15. Filaria
16. Darah samar
17. Darah tepi
18. Cacingan

Pemeriksaan Hematologi Ya
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
3. Hitung eritrosit
4. Hitung Trombosit
5. Hitung Leukosit
6. Hitung jenis leukosit
7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH)
7. LED
8. Masa perdarahan
9. Masa pembekuan

Pemeriksaan Urine Rutin Ya

Makroskopis
Pemeriksaan Urine Lengkap Kimiawi (strip tes - carik celup) Ya
1. Protein
2. Glukosa
3. Bilirubin
4. Urobilinogen
5. Keton
6. Nitrit
7. Lekosit
8. Eritrosit
9. Berat jenis
10. pH

Pengambilan Sampel rujukan Ya

Bila Ya, Sebutkan

Pemeriksaan Kimia Klinik: Ya

1. Glukosa
2. Bilirubin total*
3. Bilirubin direct*
4. SGOT
5. SGPT
6. Asam urat
7. Ureum/BUN
8. Kreatinin
9. Trigliserida
10. Kolesterol Total
11. Kolesterol HDL
12. Kolesterol LDL
Pemeriksaan Feses
Makroskopis
Mikroskopis Ya
1. Telur cacing
2. Amuba
3. Eritrosit
4. Leukosit
5. Sisa Makanan
6. Lain-lain (bakteri, jamur)
Pemeriksaan spesimen lingkungan dan FR lainnya Ya
1. Pemeriksaan kualitas air aspek fisik, dan kimia dengan metode rapid tes,
2. Pemeriksaan
mikrobiologi airkualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban udara,
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman),
3. Pemeriksaan
kimia kualitas pangan aspek fisik, biologi dan kimia dengan
metode rapid tes.
Vektor dan BPP Ya
1. Identifikasi habitat vektor DB, Chikungunya dan Malaria
2. Identifikasi jentik/nyamuk DBD, Chikungunya dan Malaria secara
mikroskopis
3. Penangkapan dan Pengambilan specimen untuk Pes*(daerah Khusus)
4. Penangkapan dan Pengambilan Specimen untuk Schistosomiasis *(daerah
khusus)
3. Penjaminan Mutu Ya
1. Apakah Instansi Saudara selama ini telah mendapatkan pembinaan terkait
Teknis Laboratorium ?
2. Jika ya, darimana pembinaan teknis laboratorium dilakukan
3. Apakah instansi Saudara secara mandiri juga melakukan peningkatan
kapasitas tenaga laboratorium ?
4. Jika Ya kepada siapa ?
5. Apakah instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)?
6. Apakah Instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)?
 7. Jika Ya, PME dilakukan oleh siapa?
4. Mengelola data Laboratorium Ya
1. Apakah tersedia Aplikasi sistem informasi laboratorium
2. Jika Ya sebutkan

5. Diseminasi Hasil Laboratorium Ya

IV. EDUKASI A
a. Posyandu dari Puskesmas
1) Pendampingan pelaksanaan hari buka Posyandu dijelaskan posyandu biasa min 1 x 1 bln
2) Pembinaan posyandu
Sebutkan, bentuk pembinaan posyandu yang dilakukan oleh Puskesmas dijadikan satu : 1 dan 2

b. Kapasitas kader
1) Penguatan peran kader dijadikan satu
- Peningkatan kompetensi kader
- Pembinaan dan pendampingan kader posyandu

c. Literasi Kesehatan di sekolah

Pelaksanaan pendampingan ke sekolah/guru dalam implementasi pendidikan
1)
kesehatan di sekolah/madrasah
Edukasi/penyampaian informasi kesehatan kepada pengunjung/pasien
d. Gerakan dan kemitraan
puskesmas melalui media cetak (leaflet, lembar balik, poster, standing
1) banner, spanduk, dsb) informasi kesehatan kepada masyarakat melalui
Edukasi/penyampaian
2) platform
Kampanye digital (mediainformasi
Edukasi/penyampaian
dan Penggerakansosial,masyarakat
website, dsb)
kesehatandi kepada
tingkat anak usia sekolah
kecamatan dan
dan/atau
3) remaja
desa/kelurahan (misal Aksi Bergizi, Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu,
4) Cegah
Jika Stunting,
ADA, dsb)
kampanye/kegiatan penggerakan masyarakat apa saja yang
dilakukantokoh
Pelibatan di tingkat kecamatan
masyarakat dan/atau
dan/atau desa/kelurahan?
tokoh adat setempat dalam pemberian
5) edukasi kepada masyarakat
Jika ada, ceritakan
Pelibatan bentuk(akademisi,
mitra potensial pelibatan yang dilakukan
praktisi/bisnis/dunia usaha, komunitas, probing di chec list
6) pemerintah dan media) dalam pemberian edukasi kepada masyarakat
Jika ADA, sebutkan mitra yang diajak terlibat/bermitra
Jika ADA, ceritakan
Melakukan koordinasi bentuk
dengankemitraan yangterkait
lintas sektor dilakukan
di tingkat kecamatan
7) (misal melalui lokakarya mini tribulanan, dsb)

V. GIZI DAN KIA

a. Stunting
1 Jumlah balita gizi kurang
2 Jumlah balita gizi buruk
3 Jumlah balita stunting
4 Jumlah bayi lahir kurang dr 48cm
5 Jumlah bayi BBLR
6 Jml balita BB Kurang / underweight jejaring untuk memperkuat sistem pelayanan Ante Natal
pada Ibu hamil dan pencegahan stunting dengan
b. ANC mengutamakan kerjasama dalam sistem rujukan horizontal A
antara Puskesmas dengan FKTP swasta dan vertikal dengan
1) jejaring ANC dan stunting (Puskesmas ke FKTP dan FKRTL) jejaring
FKRTL rujukan ANC antara pelayanan
yang melaksanakan puskesmaskesehatan
dengan dengan
ibu dan
- alur rujukan vertikal FKRTL
anak yang
dalam melaksanakan
wilayah kerja pelayanandan
Puskesmas kesehatan ibu dan
pembinaannya
jejaring
anak rujukan ANC Puskesmas dengan FKTP swasta
- alur rujukan horizontal alur
yanglogistik
untuk mencapaiterkait
melaksanakan pemenuhan
cakupan layanan
pelayanan pelayanan
ANC 6xibu
kesehatan ANCdansesuai
sesuai standar
anak
-alur logistik standar. baikmendukung
layanan dan alur permintaan maupun
percepatan alur distribusi
penurunan stunting
dokumen
logistik nota kesefahaman (MoU/PKS) antara puskesmas
- mempunya Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Fasyankes lain
dengan fasyabnkes lainnya
puskesmas mempunyai panduan atau SOP dalam
2) mempunya manual rujukan ANC jumlah kematian perempuan yangstunting
diakibatkan oleh proses
melaksanakan jejaring ANC dan
yang berhubungan dengan kehamilan (termasuk kehamilan
c. AKI dan AKB ektopik), persalinan, abortus (termasuk abortus mola), dan
1) Jumlah Kematian Ibu Tahun 2022 masa dalam kurun waktu 42 hari setelah berakhirnya
2) Penyebab terbanyak kematian ibu tahun 2022 kehamilan tanpa terbanyak
diisi 3 penyebab melihat usia gestasi,ibu
kematian dantahun
tidak 2022
termasuk di
jumlah
dalamnya kematian bayi lahirakibat
sebab kematian hidupkecelakaan
pada masa atau
0-28 kejadian
hari
3) Jumlah Kematian Neonatal Tahun 2022
setelah lahir
insidental di suatu
pada kurunwilayah pada kurun waktu tertentu.
waktukematian
tertentu
4) Penyebab terbanyak kematian Neonatal tahun 2022 diisi 3 penyebab
jumlah kematian terbanyak
bayi lahir hidup padaneonatal tahun
usia 0-11 2022
bulan
5) Jumlah Kematian Bayi Tahun 2022 (termasuk neonatal) di suatu wilayah pada kurun waktu
6) Penyebab terbanyak kematian bayi tahun 2022 tertentu.
diisi
jumlah3 penyebab
kematian terbanyak kematian
bayi lahir hidup padabayi
usiatahun 2022
0-4 tahun
7) Jumlah Kematian Balita Tahun 2022 (termasuk bayi) di suatu wilayah pada kurun waktu
8) Penyebab terbanyak kematian balita tahun 2022 tertentu.
diisi 3 penyebab terbanyak kematian balita tahun 2022
A
probing inovasi dalam upaya menurunkan kematian ibu
9) apakah ada Inovasi penurunan kematian ibu dan bayi. sebutkan
dan bayi
d. Skrining Bayi Baru Lahir (SHK & PJB) bayi baru lahir usia 48-72 jam dilakukan skrining hipotiroid A
1) Skrining Hipotiroid Kongenital dilaksanakan kongenital (sampel dari darah tumit dan dikirimkan k lab
2) BMHP (kertas saring dan lancet) SHK tersedia rujukan)
ketersediaan kertas saring
bayi baru lahiryang dan lancet
diskrining neonatuspulse
menggunakan
Skrining Penyakit Iantung Bawaan dengan Pulse oxymeter neonatus
3) oxymetri neonatus pada usia 24-48 jam atau sebelum
dijlaksanakan
dipulangkan
VI. KESEHATAN JIWA A
a. Data Pendukung
Nakes lain yang terlatih keswa, sebutkan: tenaga kesehatan yang telah mendapatkan pelatihan "tenaga
1 1. … kesehatan terpadu kesehatan
Pemetaan Sebaran jiwa" atau
Kasus Gangguan Jiwapelatihan terkait
di Wilayah kerja
2 2. …
Pemetaan Sebaran Kasus Gangguan Jiwa di Wilayah Ada notulensi
kesehatan
puskesmas jiwa rapat rutin
lainnya Tim Pembina/Pelaksana
( sebutkan
( Schizofrenia, Depresi,jenis tenaga
Cemas) peryg Keswa
dilatih)
Desa
Ada belum
Jika dokumen notulensiPencatatan
melakukan dan tindak&lanjut rapatmelalui
pelaporan rutin Pembina/Pelaksana
SIMKESWA, Masyarakat (TPKJM)
berdasarkandanpasien yang melibatkan
yang datang puskesmas.
3
Keswa Masyarakat pencatatan pelaporan kasus/ ke Puskesmas.
indikator kesehatan
Kota dijiwa
sebutkan alasannya:(TPKJM)
1. Kendalayang melibatkan
Jaringan puskesmas
2. Belum mempunyai Pembina dari Provinsi, pelaksana Kabupaten
4 melalui
P2PTM.Sistem Informasi Kesehatan Jiwa (SIMKESWA)
username/password ( pemekaran dll) 3. Belum terlatih/pindah 4. Terlatih
secara dari Puskesmas ke Pusat secara on line.
tapi butuh pendampingan
b. Upaya Promotif/ Edukasi Keswa A
media edukasi yg digunakan untuk upaya promosi
1 Media edukasi : 1. leaflet/lembar balik 2. flyer 3. video 4. Buku isi ko
kesehatan jiwa dan NAPZA.
2 Sasaran edukasi: sasaran edukasi kesehatan jiwa
Ibu hamil/ibu bersalin/ibu nifas Konseling saat ANC/ Nifas
Konseling lewat orangtuanya, sekolah : melalui skrining,
Anak
edukasi
Konselingkesehatan jiwa
lewat orangtuanya, sekolah : melalui skrining,
Remaja
edukasi kesehatan jiwa
Usia produktif melalui skrining, integrasi program yang lain seperti Catin.
Melalui skrining, integrasi program yang lain seperti
Lansia
posyandu lansia/PTM.
melibatkan mitra potensial yang terlibat seperti: NGO,
3 Pelibatan mitra potensial
donor, CSR, untuk memperkuat edukasi dll.
c. Upaya Preventif/ Skrining Keswa Strengths A
instrumenandyangDifficulties
digunakanQuestionnaire:
untuk skrining kuesioner
masalah dengan
1 Instrumen skrining: skala psikologi
Self-Reporting terdiri dari 25 itemkuesioner
untuk menilai
yang 5 domain
kesehatan jiwa Questionnaire-20:
SDQ (prososial, hiperaktif,
digunakan untuk masalah
melakukan emosi, perilaku
screening gangguan danmental
SRQ-20 hubungan
emosional dengan teman sebaya)
apa kelompok yang15digunakan
usia di atas untuk
tahun, terdiri dari
mengukur
20 kekuatan
pertanyaan dan kelemahan psikologis
yang menggambarkan anakdan
gejala cemas
depresi.
 Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening
Test: instrumen skrining penggunaan alkohol, rokok dan
zat yang dikembangkan
komunikasi tatap muka oleh WHOnakes
antara sebagai alatpasien
dan teknis
ASSIST untuk membantu
dimana identifikasi
terjadi proses dini risiko
pertukaran kesehatan terkait
informasi,pikiran
2 Tindak lanjut pasca skrining: penggunaan
penanganandan
pendapat narkoba danpasca
perasaan
lebih lanjut gangguan
melalui penggunaan
verbalhasil
interpretasi narkoba
non di
atauskrining
Komunikasi antar pribadi/komunikasi interpersonal perawatan
verbal kesehatan primer, perawatan medis umum dan
pertemuan antara konselor dan klien dalam rangka
setting lainnya
Konseling
membantu
pemberikanklien
pelimpahan tugasmelalui
edukasi wawancara
danterkait modifikasi
tanggung jawab profesional
faktor risiko
pelayanan yang
kesehatan
Pengendalian faktor risiko
ditemukan pada
kepada faskes saat skrining
rujukan. Untuk kasus penyalahgunaan
Rujuk
NAPZA dilakukan rujukn ke Institusi Penerima Wajib
Lapor (IPWL)
d. Tata Laksana Gangguan Jiwa Ada l
ketersediaan obat psikofarmaka sesuai formularium
1 Ketersediaan obat psikofarmaka (farmakoterapi):
nasional (FORNAS) terbaru
Diazepam 5 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Klozapine 25 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Sediaan psikofarmaka injeksi
Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Sediaan psikofarmaka injeksi
Haloperidol 5 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Klorpromazin HCL 100 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Risperidon 2 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Triheksifenidil 2 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Diazepam Injeksi 5 mg/ml sediaan psikofarmaka tablet
Amitriptilin 25 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
Haloperidol Injeksi 5 mg/ml sediaan psikofarmaka tablet
Trifluoperazine HCL 5 mg (tablet) sediaan psikofarmaka tablet
tata laksana non farmakologis yang diberikan pada pasien
2 Non-farmakoterapi yang dilakukan di Puskesmas kunjunganjiwa
rumah untuk identifikasi faktor psikososial yang
gangguan di puskesmas
Terapi suportif (konseling) dapat menunjang proses kesembuhan dan keberlanjutan
Home visit/home care/Kunjungan rumah pasca rehab danTerapi suportif pemberian
pengobatan dukungan atau penguatan faktor pendukung
(konseling) yang dimiliki
pemberian keluarga
informasi ataudiharapkan
yang pasien dapat merubah
Psikoedukasi
persepsi atau
pemberian paradigma
informasi pasien
faktor dan keluarga
lingkungan yang dapat
Modifikasi lingkungan
mendukung proses
intervensi faktor penyembuhan
psikososial dalam bentuk interaksi sosial
Kegiatan lainnya,
bersama sebutkan:
(Terapi Aktivitas Kelompok)
dalam kelompok terapeutik
1. … kegiatan lain yang dilakukan selain yang diatas
2. …
VII. USIA PRODUKTIF DAN LANSIA A
a. Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin

Skrining minimal pengukuran status gizi (BB, TB, IMT,

Lingkar Lengan Atas / LiLa) dan pemeriksaan tanda
anemia (pem konjungtiva dan Hb) oleh tenaga kesehatan
1) Paket pelayanan skrining kesehatan calon pengantin
(dokter dan atau bidan dan atau perawat dan atau petugas
gizi). Jika tidak lengkap, maka dituliskan jawaban "Tidak
Ada"

tenaga kesehatan pernah mengikuti orientasi/workshop

2) Tenaga kesehatan yang terorientasi/terlatih
pelayanan
TersedianyaKescatin
poster, leafleat, video, lembar balik alat bantu
3) Media KIE kesehatan reproduksi pemilihan alat keputusan (ABPK), roda klop
( ditunjukkan
Pem kadar Hb,saat workshop)
Darah lengap, GDS, HIV, Sifilis, Hepatitis
4) Alat dan bahan pemeriksaan lab catin
B, dan atau pem lab/penunjang lainnya

b. KB A

Pelayanan pemberian kontrasepsi jangka pendek (pil KB

1) Pelayanan Keluarga Berencana dan suntikan KB, kondom) dan atau jangka panjang (alat
kontrasepsi dalam Rahim (IUD)/ Implan/Vasektomi)
Bidan atau dokter sudah mendapatkan pelatihan
Contraceptive Technolgy
2) Tenaga kesehatan terorientasi/terlatih Update (CTU)/ pelatihan keluarga berencana (KB) /
orientasi
KB Pasca Persalinan (KBPP)

3) Alat kontrasepsi Alokon jangka pendek (Kondom, Pil KB, Kontrasepsi

Suntik) dan atau alokon jangka panjang (AKDR, Implan)
4) Media edukasi Lembar balik Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK)

c. Kes OR A

Pemeriksaan kebugaran jasmani baik manual atau

menggunakan SIPGAR dengan sasaran anak usia sekolah,
1) Pemeriksaan kebugaran jasmani anak sekolah/ ASN/ calon jemaah haji
OPD/ASN, dan calon jemaah haji, disertai dengan edukasi
aktivitas fisik sesuai tingkat kebugaran peserta

Kelompok olahraga internal Puskesmas (senam ibu hamil,

senam lansia, senam prolanis, dll) atau kelompok olahraga
eksternal Puskesmas (kelompok olahraga masyarakat dan
2) Pembinaan/kemitraan dengan kelompok olahraga induk organisasi olahraga masyarakat) yang mendapatkan
pembinaan Puskesmas. Pembinaan meliputi pendataan,
edukasi, pemeriksaan kesehatan dan kebugaran (salah satu
dilakukan sudah dianggap pembinaan)

Kegiatan internal Puskesmas yang rutin dilakukan meliputi:

peregangan diantara jam kerja (pk 10 dan 14), kegiatan
Kegiatan peregangan, senam bersama dan pengukuran kebugaran di internal
3) senam/olahraga bersama minimal satu minggu sekali, dan
puskesmas
pengukuran kebugaran jasmani untuk ASN internal
Puskesmas (dilakukan 2 kali/tahun)

4) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi kesehatan olahraga

Kit kebugaran meliputi: tensimeter digital, pengukur Berat

Badan dan Tinggi Badan, alat pengukur jarak, stopwatch,
5) Alat pemeriksaan nomor dada, titik start dan finish, bendera, Kartu Menuju
Bugar (KMB), X banner edukasi, cakram kebugaran, dan
tas untuk membawa peralatan
Media yang dipergunakan untuk Edukasi kesehatan
6) Media edukasi olahraga dan aktivitas fisik dalam bentuk e flyer atu video,
dll
d. Kesja A

Pembinaan program kesja seperti GP2SP atau K3 di

1) Pembinaan kesja di perusahaan/perkantoran
Perkantoran, perusahaan dan atau Fasyankes

Pembinaan kesehatan pekerja sektor informal, yang

dikelola dan diselenggarakan dari, oleh untuk masyarakat
2) Pembinaan Pos Upaya Kesehataan Kerja (UKK) pekerja melalui pelayanan promotif, preventif disertai
kuratif dan rehabilitatif sederhana/terbatas mis. di pasar
tradisional, home industry, nelayan dll

Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi Kesehatan Kerja,

3) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi
Penyakit Akibat Kerja dll
Poster, video, publikasi elektronik (post di media sosial
4) Media edukasi kesehatan kerja
instagram dsb)

e. Disabilitas A

Tersedia kegiatan pembinaan kesehatan bagi penyandang

disabilitas mis ke RBM/SLB/YPAC/panti/balai dll, jumlah
1) Pelayanan Kesehatan bagi penyandang disabilitas
penyandang disabilitas yang diberikan pelayanan
kesehatan, alur khusus penyandang disabilitas dll

Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi layanan kesehatan

2) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi
bagi penyandang disabilitas

Poster, video, publikasi elektronik (post di media sosial

3) Media edukasi bagi penyandang disabilitas
instagram dsb)

f. KtPA (Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak) A

Edukasi pencegahan KtPA, identifikasi tanda dan tata

Program Pencegahan dan Penanggulangan Kekerasan terhadap Perempuan laksana KtPA termasuk Pengisian Kuesioner WAST bagi
1)
dan Anak perempuan dan Pengisian Kuesioner lanjutan ADAMS bagi
anak dengan kecurigaan mengalami kekerasan

2) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi Tenaga kesehatan terlatih penanganan KtPA

Rape Kit berisi alat dan BMHP (bahan medis habis pakai)
3) Alat pemeriksaan yang digunakan sebagai penunjang dalam pengambilan
sampel dan jejak bukti pada tubuh korban KtPA dan TPPO

Poster, video, publikasi elektronik (post di media sosial

4) Media edukasi pencegahan dan penanganan KtPA
instagram dsb)

g. Lansia A

Skrining kesehatan lansia meliputi: pemeriksaan (TB, BB,

Skrining kesehatan Lansia termasuk Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri lingkar perut), pengukuran tekanan darah, pengukuran
1)
(P3G) kadar gula darah, pengukuran kolesterol darah, skrining
geriatri, anamnesa perilaku berisiko

2) Program Perawatan Jangka Panjang Lansia

Kunjungan rumah, orientasi/workshop caregiver informal
Tenaga kesehatan yang pernah mengikuti pelatihan dan
3) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi
atau orientasi yankes lansia di Puskesmas,
4) Alat pemeriksaan, reagen, dan kuesioner skrining kesehatan Lansia lansia/posbindu kit, kuesioner skrining
5) Media edukasi kesehatan Lansia buku kes lansia, poster, lembar balik, video dll

Terimakasih
MEN KUNJUNGAN PUSKESMAS
NG DAN EVALUASI BINWIL KESMAS
TAHUN 2023

JAWABAN
Ya Tidak Keterangan
 isian

Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Keterangan

rujuk Permekes 43

Jumlah Keterangan
ASN (PNS) ASN (P3K) NON ASN Tidak Ada
 Pendidikan : D3/S1

Jumlah Keterangan

Jumlah Keterangan

Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

*)Pelayanan ANC yang dimaksud adalah

jika ANC dilakukan 6x dengan pemeriksaan
minimal 2x oleh dokter
*)Pelayanan ANC yang dimaksud adalah
jika ANC dilakukan 6x dengan pemeriksaan
minimal 2x oleh dokter walaupun tanpa
USG
Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan
 Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Jawaban Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) keterangan

Ada (Non ASN) sesuai Ada (ASN) tidak sesuai Ada (Non ASN) tidak sesuai Tidak Ada Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

 Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

ada tidak
sesuai

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Ada (tulis 1) ASN diperbaiki Tidak Ada (tulis 0) Keterangan

Hasil Penilaian Alat Hasil Penilaian

Tidak Ada Tidak

RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
RDT
PoCT
PoCT
PoCT
PoCT
PoCT
 PoCT
Hasil Penilaian
Ya Tidak Ada Tidak

Mikroskop
Binokuler/
Stereo

Ya Tidak Ada Tidak

Hematologi
Analyzer

ESR/
Westergreen
Manual

Ya Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Urine
analyzer

Ya Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Fotometer

Ya Tidak

Mikroskop Ada/ Tidak

Ya Tidak

Sanitarian Kit Ada/ Tidak

Ya Tidak Ada Tidak

Mikroskop

Live trap
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

isi kode jawaban

Ada Tidak Ada Keterangan

isi kode isian

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada lengkap Ada tidak lengkap Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

jumlah

Ada Tidak Ada Keterangan

ada tidak
lengkap
Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Ada Tidak Ada Keterangan

Permenkes 43 thn. 2019, Psl. 10= Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan,
Pengisian ceklis dengan mengacu pada Permenkes 43 ttg puskesmas
*) Jumlah Posyandu yang dimaksud meliputi : Posyandu
Keluarga (Siklus Hidup)

Jika Dilakukan pemeriksaan ANC tanpa USG bagaimana?

Jika ANC tidak
Dapat dituliskan dalam keterangan. Telah dilakukan ANC
dilakukan oleh
namun belum atau tidak dengan pemeriksaan USG -->
Dokter dan tidak
Karena Dokter belum dilatih??/ belum melimiliki USG --
USG --> Tidak
> tetap ditulis ada namun ditambahkan dalam keterangan.
PMT yang dimaksud adalah seluruh sediaan PMT (Baik
Lokal maupun pabrikan)

*) Untuk dapat dipisahkan pertumbuhan dan perkembangan

*) PMT dimaksud adalah Lokal maupun Pabrikan

1 = Jika Pustu melakukan pendampingan kader dalam
pengenalan
1 = Jika Pustu danmelakukan
identifikasipendampingan
wilayah | 0 = Jika
kaderPustu tidak
dalam
melakukan
survey
1 = Jikamawas pendampingan
Pustu dir (SMD) |pendampingan
melakukan 0 = Jika Pustu kader
tidak melakukan
dalam
pendampingan
musyawarah
1 = Jika Pustudesa/kelurahan| 0 = Jika Pustu
melakukan pendampingan tidakdalam
kader
melakukan
pengenalan
1 = Jika Pustupendampingan
danmelakukan
identifikasipendampingan
wilayah | 0 = Jika
kaderPustu tidak
dalam
melakukan
pengenalan
1 = Jika Pustupendampingan
danmelakukan
identifikasipendampingan
wilayah | 0 = Jika
kaderPustu tidak
dalam
melakukan pendampingan
pengenalan dan identifikasi wilayah | 0 = Jika Pustu tidak
melakukan pendampingan
1 = Jika Pustu melakukan koordinasi dengan kader
posyandu
1 | 0 = melakukan
= Jika Pustu Jika Pustu tidak melakukan
analisis jumlah dan kompetensi
perencanaan
kader | 0 = Jika Pustu tidak
pelatihan/peningkatan melakukan
kapasitas kader posyandu | 0 = Jika
Pustu
1 tidak
= Jika melakukan
Pustu melakukan perencanaan pembagian tugas
kader
1 = Jika posyandu | 0 = Jika Pustu
Pustu melakukan tidak
evaluasi melakukan
kinerja
pendampingan kaderposyandu
kader posyandu
|dalam
0 = Jika Pustu tidak
melakukan melakukan
analisis hasil kunjungan rumah | 0 =
Jika Pustu tidak melakukan
1 = Jika Pustu melakukan Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS)
1 = Jika| Pustu
0 = Jika Pustu tidak
melakukan melakukan
evaluasi kegiatan posyandu | 0
=
1= Jika
JikaPustu
Pustutidak melakukan
melakukan kunjungan rumah | 0 = Jika
Pustu
1 tidak
= Jika melakukan
Pustu melakukan pendampingan masyarakat
tingkat
1 = Jikadesa/kelurahan|
Pustu melakukan 0 =pelaporan
Jika Pustukegiatan
pembinaan tidak
ke melakukan
Posyandu
ke
dusun/RT/RW
Puskesmas | 0 =| 0Jika
= Jika Pustu
Pustu tidak
tidak melakukan
melakukan pelaporan
kegiatan ke Puskesmas
enuhi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, dan laboratorium klinik.