SKP 2022 Dr. M. Arbon

Halaman di Permenpan RB
No.
No. 6 Tahun 2022
32 1
34 2
38 3
43 4
48-49 5
48-49 6
55 7
57 8
61 9
63 10
B.1
67 11
68 12
B.2
B.3
71 13
73 14
75 15
B.4
80 16
82 17
83 18
84 19
86 20
99-103 21
105 22
108 23
111 24
115 25
116 26
118 27
Daftar Tabel
PERENCANAAN KINERJA (PENETAPAN DAN KLARIFIKASI EKSPEKTASI)
1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF
2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF
A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT
A.1.4 WORKBLOCK
A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT)
A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)
A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF
A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF
A.1.8 LAMPIRAN SKP
TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR
PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA

(PENGEMBANGAN KINERJA MELALUI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN)
PELAKSANAAN
B.1.1 RENCANAAKSI
B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA
PEMANTAUAN KINERJA
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF
B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF
B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF
PEMBINAAN KINERJA
B.1.6 PELAKSANAAN COACHING

B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING
B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
TABEL PREDIKAT KINERJA
C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF
C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF
C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF
D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN

SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KE
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
B. TAMBAHAN
2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pegawai Yang Dinilai
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
memberikan penugasan)
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
ja Pegawai.
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KER
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …

HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI. 2.1

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1
PERILAKU KERJA*
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi Ekspektasi Khusus Pimpina
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUANTITATIF
GGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)
Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Anggaran)

Anggaran)

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)


rja Pegawai.
MENU
MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

RENCANA HASIL
KERJA
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
SATUAN
PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)
KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran
MENU
DIRI
….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX
Outcome kendali rendah
( ) Tahunan
WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA
JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG
TERLIBAT
WAKTU
PENERIMA MANFAAT
PENYELESAIAN
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
MENU
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI
PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2
PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI
PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA KETUA TIM (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENIL

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 2

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
2 Akuntabel
2
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu

NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(4) (5) (6)
Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1

Kualitas/
Waktu/ Biaya

Kualitas/
Waktu/ Biaya

Kualitas/
Waktu/ Biaya

(tempat, tanggal, bulan, tahun)


MENU
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. MARTHINUS ARBON 1 NAMA JUMARDI, SKM, M.Kes
2 NIP 198004222009021003 2 NIP 198407272009021004
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA TK.I/IV.b 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA Tk.I/III.d
4 JABATAN DOKTER AHLI MADYA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS ANGKONA 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS ANGKONA
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
Semua ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan pemeriksaan /antenatal care sesuai perannya dalam SOP/ flow chart layanan ANC dan mendapatkan rujukan ke
fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat sesuai diagnosa
2 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
Semua ibu bersalin dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan penanganan persalinan sesuai perannya dalam SOP dan mendapatkan rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang
lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat dan sesuai hasil diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis
3 Terlasananya pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar ( (Persektif Penerima layanan )
Semua bayi baru lahir harus mendapatkan pemeriksaan neonatal esensial
4 Terlaksanya pelayanan kesehatan balita sesuai standar ( (Persektif Penerima layanan )
Semua balita harus mendapatkan pelayanan dengan tatalaksana secara terpadu melalui manajemen terpadu balita sakit
5 Terlasananya pelayanan anak usia pendidikan dasar sesuai standar ( (Persektif Penerima layanan )
Semua anak usia pendidikan dasar harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tatalaksana dan edukasi sesuai standar
6 Terlakasanya Skrining kesehatan pada penduduk usia 15 - 59 Tahun sesuai standar ( (Persektif Penerima layanan )
Semua penduduk usia 15-59 tahun harus mendapatkan skrining faktor resiko Penyakit Tidak Menular dan Penyakit menular sesuai standar
7 Terlaksananya skrining kesehatan pada penduduk usia 60 tahun keatas sesui standar ((Persektif Penerima layanan )
Semua penduduk usia 60 tahun keatas harus mendapatkan skrining faktor resiko pada lansia yaitu penyakit menular, penyakit tidak menular dan kelainan atau ganngguan mental yang tidak
disadari lansia
8 Terlaksanaya pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
Semua penderita hipertensi harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tatalaksana dan edukasi sesuai standar
9 Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar
Semua penderita diabetes melitus harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tatalaksana dan edukasi sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
10 Terlaksanaya pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
Semua pasien ODGG berat harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, edukasi, perencanaan rujukan dan pemantauan penderita kambuhan sesuai standar
11 Terlaksananya pelayanan pada orang yang terduga TBC sesuai standar (Persektif Penerima layanan )
Semua pasien yang terduga TBC harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tatalaksana, edukasi, melakukan screening pada kontak serumah dan orang beresiko serta
pemberian TPT jika tuberkulin positif
12 Terlaksananya pelayanan deteksi dini pada orang dengan resiko terinfeksi HIV sesuai stndar (Persektif Penerima layanan )
Semua orang dengan risiko terinfeksi HIV harus mendapatkan screening dan pemeriksaan yang berkualitas, edukasi, pemberian tatalaksana ARV jika hasil testing positif
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya sistem pelayanan Usaha Kesehatan Perorangan sesuai standar UPTD Puskesmas Angkona (Penugasan Kepala Puskesmas)
Terlaksananya pelayanan sesuai standar UKP serta evaluasi dan monitoring melalui Rapat UKP di UPTD Puskesmas Angkona
2 Terlaksananya upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sesuai standar UPTD Puskesmas Angkona (Penugasan Kepala Puskesmas)
Terlaksananya rangkaian upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta evaluasi dan monitoring melalui rapat Tim PPI di UPTD Puskesmas Angkona
3 Terlaksananya percepatan vaksinasi Covid 19 di wilayah keja UPTD Puskesmas Angkona sesuai standar (Penugasan Bupati)
Terlaksananya seluruh rangkaian pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid 19 UPTD Puskesmas Angkona
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksanakan tugas dengan jujur,bertanggungjawab,cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
2 Akuntabel
-- Melaksanakan tugas dengan
Menggunakan kekayaan danjujur,
barangbertanggungjawab, cermat,
milik negara secara efektif, dantinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
disiplin dan berintegritas
bertanggungjawab,
efisien Menjadi role model/panutan dalam menunjang komitmen dan integrasi pegawai di lingkungan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjanya
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menerapkan diskusi atau sharing knowledge terhadap peraturan yang terbaru
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
4
- Suka menolong orang lain Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada setiap pegawai untuk mendapat
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif pengembangan kompetensi
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Memberikan instruksi atau tugas dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja di unit
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama mencapai tujuan
-Memberikan bersama kepada setiap anggota untuk menyampaikan ide atau gagasan yang
kesempatan
produktif
(Angkona, 3 Januari 2022)
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(dr. MARTHINUS ARBON) (JUMARDI, SKM, M.Kes)

(198004222009021003) (198407272009021004)
MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Pengadaan ruangan PONED dan kelengkapannya karena selama ini belum ada
2 Dibutuhkan tenaga terlatih untuk PONED karena selama ini belum ada yang mengikuti pelatihan PONED
Dibutuhkan ruangan rawat inap khusus anak karena selama ini anak masih tergabung dengan dewasa sehigga
3
rentan tertular penyakit lain
4 Dibutuhkan ruangan rawat inap isolasi karena saat ini banyak ditemukan penyakit infeksi yang
membutuhkan perawatan di ruangan khusus isolasi
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 laporan kerja ibu hamil dilaporkan setiap bulan

2 laporan kerja ibu bersalin dilaporkan setiap bulan
3 laporan kerja bayi baru lahir dilaporkan setiap bulan
4 laporan kerja balita lahir dilaporkan setiap bulan
5 laporan kerja pendidikan usia dasar dilaporkan setiap bulan
6 laporan kerja pasien berusia 15-59 tahun dilaporkan setiap bulan
7 laporan kerja pasien berusia di atas 60 tahun dilaporkan setiap bulan
8 laporan kerja pasien hipertensi dilaporkan setiap bulan
9 laporan kerja pasien diabetes melitus dilaporkan setiap bulan
10 laporan kerja pasien ODGJ berat dilaporkan setiap hari
11 laporan kerja pasien terduga TBC dilaporkan setiap hari
12 laporan kerja pasien dengan resiko infeksi HIVdilaporkan setiap hari
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka akan diprioritaskan melakukan pengembangan kompetansi
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka dikenakan hukuman disiplin, pengalihan jabatan kepada
orang lain, dan dilakukan pembinaan kinerja
Angkona, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
dr. MARTHINUS ARBON JUMARDI, SKM, M.Kes

198004222009021003 198407272009021004
MENU
p
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
2 NIP 198004222009021003 2 NIP 198407272009021004
HASIL KERJA
1 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar (Persektif Penerima layanan ) Rencana Aksi:
1 Melakukan pemeriksaan ibu hamil melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
penegakan diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pasien ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis
3 Melakukan rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon yang
cepat dan sesuai hasil diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis
4
Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis ibu hamil dengan kehamilan fisiologi dan patologis
dengan baik
2 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar (Persektif Penerima layanan ) Rencana Aksi:
1 Melakukan pemeriksaan ibu bersalin melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
penegakan diagnosis
2
Melakukan rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon yang
cepat dan sesuai hasil diagnosa bagi ibu bersalin dengan kehamilan patologis
3
Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis ibu bersalin dengan kehamilan fisiologi dan patologis
dengan baik
3 Terlasananya pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar ( (Persektif Penerima Rencana Aksi:
layanan ) 1 Melakukan pemeriksaan neonatal esensial berupa pemeriksaan fisik BBL dan penegakan diagnosa serta
dilakukan rujukan ke fasyankes yang lebih tinggi jika diperlukan
2 Melakukan observasi keseluruhan tubuh bayi, postur tubuh, ekstremitas, warna kulit, pergerakan bayi,
tanda lahir, dan verniks
3 Melakukan konseling dan edukasi tentang perawatan ibu dan bayi
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis bayi baru lahir sesuai standar
4 Terlaksanya pelayanan kesehatan balita sesuai standar ( (Persektif Penerima layanan ) Rencana Aksi:
1 Melakukan pemeriksaan balita melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
penegakan diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada ibu yaitu pendekatan terpadu pada balita sakit yaitu ibu
mengetahui dan dapat menilai keadaan anak secara dini
3 Melakukan konsultasi dan edukasi pada ibu yaitu pendekatan terpadu pada balita sakit yaitu ibu
mengetahui dan dapat menilai keadaan anak secara dini
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien balita dengan baik
5 Terlasananya pelayanan anak usia pendidikan dasar sesuai standar ( (Persektif Penerima Rencana Aksi:
layanan ) 1 Melakukan pemeriksaan anak melalui anamnesis, pemeriksaan Fisik, pemeriksaan penunjang dan
penegakan diagnosis baik didalam gedung maupun di luar gedung
2 Melakukan konseling dan edukasi kepada anak usia pendidikan dasar
3 Melakukan rujukan internal jika ditemukan penyakit pada usia pendidikan dasar
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien usia pendidikan dengan baik
6 Terlakasanya Skrining kesehatan pada penduduk usia 15 - 59 Tahun sesuai standar ( (Persekti Rencana Aksi:
1
Melakukan skrining faktor resiko pada usia produktif yaitu penyakit menular dan penyakit tidak menular
2 Melakukan konsultasi dan edukasi kesehatan pada usia produktif
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal klinis
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien usia produktif dengan baik
7 Terlaksananya skrining kesehatan pada penduduk usia 60 tahun keatas sesui standar Rencana Aksi:
((Persektif Penerima layanan ) 1 Melakukan skrining faktor resiko pada lansia yaitu penyakit menular, penyakit tidak menular dan
kelainan atau ganngguan mental yang tidak disadari oleh lansia
2 Melakukan konsultasi dan edukasi kesehatan pada lansia untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan lansia
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal klinis
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien lansia dengan baik
8 Terlaksanaya pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar (Persektif Penerima Rencana Aksi:
layanan ) 1
Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakan diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien hipertensi
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal klinis yaitu tatalaksana farmakologi dan
nonfarmakologis
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien hipertensi dengan baik
9 Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Rencana Aksi:
1
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien diabetes melitus
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal klinis yaitu tatalaksana farmakologi dan
nonfarmakologis
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien diabetes melitus dengan baik
10 Terlaksanaya pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ sesuai standar (Persektif Penerima
layanan ) Rencana Aksi:
10 Terlaksanaya pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ sesuai standar (Persektif Penerima
layanan )
1
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada keluarga pasien ODGJ berat
3 Melakukan pemantauan pasien ODGJ berat yang pulang dari RS Jiwa dan memantau penderita yang
agresif (kambuhan), menolak minum serta merencanakan rujukan bila perlu
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien ODGJ berat dengan baik
11 Terlaksananya pelayanan pada orang yang terduga TBC sesuai standar (Persektif Penerima Rencana Aksi:
layanan ) 1 Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakan diagnosis
serta pemberian tatalaksana sesuai pengkajian klinis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien terduga TBC
3 Melakukan screening HIV pada pasien terduga TBC
4 Melakukan screening pada kontak serumah dan orang beresiko TBC serta melakukan pemberian TPT
jika tes tuberkulin positif
5 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien TBC dengan baik
12 Terlaksananya pelayanan deteksi dini pada orang dengan resiko terinfeksi HIV sesuai stndar Rencana Aksi:
(Persektif Penerima layanan ) 1 Melakukan screening HIV pada ibu hamil dan kelompok beresiko lainnya
2
Melakukan ANC yang berkualitas dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan darah untuk testing HIV
3 Melakukan konsultasi dan edukasi pada orang dengan risiko terinfeksi HIV
4 Melakukan pemberian tatalaksana terapi ARV jika hasil testing positif
5
Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pada pasien dengan risiko infeksi HIV dengan baik
(Angkona, 3 Januari 2022)

(JUMARDI, SKM, M.Kes)

(198407272009021004)
MENU
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
2 NIP 198004222009021003 2 NIP 198407272009021004
HASIL KERJA
1 Semua pasien ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
hamil sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan ibu hamil melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register KIA
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penegakan
diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pasien ibu hamil 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
dengan kehamilan fisiologis dan patologis
3 Melakukan rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang
lebih tinggi dilakukan dengan respon yang cepat dan sesuai
hasil diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis ibu hamil
dengan kehamilan fisiologi dan patologis dengan baik
2 Semua pasien ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan ibu Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
bersalin sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan ibu bersalin melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register kamar
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penegakan bersalin
diagnosis
2 Melakukan rujukan untuk persalinan ke fasyankes yang 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
lebih tinggi dilakukan dengan respon yang cepat dan sesuai
hasil diagnosa bagi ibu bersalin dengan kehamilan
patologis
3 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis ibu
bersalin dengan kehamilan fisiologi dan patologis dengan
baik
3 Semua bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
bayi baru lahir sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan neonatal esensial berupa 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register kamar
pemeriksaan fisik BBLdan penegakan diagnosa serta bersalin
dilakukan rujukan ke fasyankes yang lebih tinggi jika
diperlukan
2 Melakukan observasi keseluruhan tubuh bayi, postur 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik khusus
tubuh, ekstremitas, warna kulit, pergerakan bayi, tanda bayi baru lahir
lahir, dan verniks
3 Melakukan konseling dan edukasi tentang perawatan ibu
dan bayi
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis bayi baru
lahir sesuai standar
4 Semua pasien balita mendapatkan pelayanan sesuai standar Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pemeriksaan balita melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register MTBS
pemeriksaan Fisik, pemeriksaan penunjang dan penegakan
diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada ibu yaitu 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
pendekatan terpadu pada balita sakit yaitu ibu mengetahui
dan dapat menilai keadaan anak secara dini
3 Melakukan konsultasi dan edukasi pada ibu yaitu
pendekatan terpadu pada balita sakit yaitu ibu mengetahui
dan dapat menilai keadaan anak secara dini
4 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien
balita dengan baik
5 Semua anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
kesehatan sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan anak melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung surat tugas, Surat perjalanan dinas,
pemeriksaan Fisik, pemeriksaan penunjang dan penegakan foto dokumentasi dan format skrining, format rujukan
diagnosis baik didalam gedung maupun di luar gedung
2 Melakukan konseling dan edukasi kepada anak usia 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
pendidikan dasar
3 Melakukan rujukan internal jika ditemukan penyakit pada
usia pendidikan dasar
usia pendidikan dasar dengan baik
6 Semua pasien yang berusia 15-59 tahun mendapatkan skrining Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
kesehatan sesuai standar 1 Melakukan skrining faktor resiko pada usia produktif yaitu 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
penyakit menular dan penyakit tidak menular
2 Melakukan konsultasi dan edukasi kesehatan pada usia
produktif
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal
4 klinis
Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien
usia produktif dengan baik
7 Semua pasien yang berusia 60 tahun keatas mendapatkan skrining Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
kesehatan sesuai standar 1 Melakukan skrining faktor resiko pada lansia yaitu 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register lansia
penyakit menular,penyakit tidak dan kelainan atau
ganngguan mental yang tidak disadari oleh lansia
7 Semua pasien yang berusia 60 tahun keatas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
2 Melakukan konsultasi dan edukasi kesehatan pada lansia 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan lansia
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal
4 klinis
Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pasien
lansia dengan baik
8 Semua pasien hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
standar 1 Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register
pemeriksaan fisik dan penegakan diagnosis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien hipertensi 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
3 Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal 3 Realisasi bukti dukung terdapat dalam surat perjalanan dinas
klinis yaitu tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologis dan bukti dokumentasi
hipertensi dengan baik
9 Semua pasien diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien diabetes 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
3 melitus
Melakukan tatalaksana lanjutan sesuai pengkajian awal 3 Realisasi bukti dukung terdapat dalam surat perjalanan dinas
klinis yaitu tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologis dan bukti dokumentasi
diabetes melitus dengan baik
10 Semua pasien ODGJ berat mendapatkan pelayanan kesehatan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
sesuai standar 1 Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register ODGJ
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada keluarga pasien 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
ODGJ berat
3 Melakukan pemantauan pasien ODGJ berat yang pulang
dari RS Jiwa dan memantau penderita yang agresif
(kambuhan), menolak minum serta merencanakan rujukan
bila perlu
ODGJ berat dengan baik
11 Semua pasien terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
standar 1 Melakukan pemeriksaan kesehatan melalui anamnesis, 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register TBC
pemeriksaan fisik dan penegakan diagnosis serta
pemberian tatalaksana sesuai pengkajian klinis
2 Melakukan konsultasi dan edukasi pada pasien terduga 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
3 TBC
Melakukan screening HIV pada pasien terduga TBC 3 Realisasi bukti dukung terdapat dalam aplikasi mobile SITB
4 Melakukan screening pada kontak serumah dan orang
beresiko TBC serta melakukan pemberian TPT jika tes
tuberkulin positif
TBC dengan baik
12 Semua orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar 1 Melakukan screening HIV pada ibu hamil dan kelompok 1 Realisasi bukti dukung terdapat dalam buku register
beresiko lainnya
2 Melakukan ANC yang berkualitas dan pemeriksaan fisik 2 Realisasi bukti dukung terdapat dalam rekam medik
serta pemeriksaan darah untuk testing HIV
3 Melakukan konsultasi dan edukasi pada orang dengan 3 Realisasi bukti dukung terdapat dalam laporan online
risiko terinfeksi HIV https://siha.kemkes.go.id
4 Melakukan pemberian tatalaksana terapi ARV jika hasil
testing positif
5 Melakukan pencatatan kelengkapan rekam medis pada
pasien dengan risiko infeksi HIV dengan baik


(198407272009021004)
MENU
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN:1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
2 NIP 198004222009021003 2 NIP 198407272009021004
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
A. UTAMA BUKTI DUKUNG DUKUNG
1 Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar 98 % berdasarkan Bukti dukung
Semua ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan
Realisasi bukti dukung terdapat dalam
pemeriksaan /antenatal care sesuai perannya dalam SOP/ flow chart layanan ANC dan
buku regiter KIA dan lembar rekam
mendapatkan rujukan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat sesuai
medis
diagnosa
2 Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat dalam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: buku regiter kamar bersalin dan
lembar rekam medis
Semua ibu bersalin dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan
penanganan persalinan sesuai perannya dalam SOP dan mendapatkan rujukan untuk
persalinan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat dan sesuai hasil
diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis
Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
3 Realisasi bukti dukung terdapat dalam
standar
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: buku regiter kamar bersalin dan
lembar rekam medis
4 Cakupan pelayanan kesehatan balita sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat dalam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: buku register MTBS dan lembar
rekam medis
Semua balita harus mendapatkan pelayanan dengan tatalaksana secara terpadu melalui
manajemen terpadu balita sakit
5 Realisasi bukti dukung surat tugas,
Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Surat perjalanan dinas, foto
dokumentasi dan format skrining,
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: format rujukan dan lembar rekam
Semua anak usia pendidikan dasar harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, medis
pemberian tatalaksana dan edukasi sesuai standar
6 Persentase penduduk usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Surat perjalanan dinas, foto
dokumentasi dan lembar rekam
medis serta buku register PTM Pimpinan : Bagus, Pertahan kinerja anda
Surat perjalanan dinas, foto
Semua penduduk usia 15-59 tahun harus mendapatkan skrining faktor resiko Penyakit Tidak medis serta buku register PTM Pimpinan : Bagus, Pertahan kinerja anda
Menular dan Penyakit menular sesuai standar
7 Persentase penduduk usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukungterdapat dalam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: lembar rekam medis serta buku
register lansia
Semua penduduk usia 60 tahun keatas harus mendapatkan skrining faktor resiko pada lansia
yaitu penyakit menular, penyakit tidak menular dan kelainan atau ganngguan mental
8 Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Semua penderita hipertensi harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, medis serta buku register PTM
9 Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Semua penderita diabetes melitus harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, medis serta buku register PTM
10 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat dalam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: buku register ODGJ dan lembar
rekam medis
Semua pasien ODGG berat harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, edukasi,
perencanaan rujukan dan pemantauan penderita kambuhan sesuai standar
11 Persentase orang yang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat dalam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: buku register TBC, lembar rekam
medis, aplikasi mobile SITB
Semua pasien yang terduga TBC harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis,
pemberian tatalaksana, edukasi, melakukan screening pada kontak serumah dan orang
beresiko serta pemberian TPT jika tuberkulin positif
12 Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi dini HIV Realisasi bukti dukung terdapat dalam
sesuai standar buku register HIV, lembar rekam
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: medis, dan laporan online
https://siha.kemkes.go.id
Semua orang dengan risiko terinfeksi HIV harus mendapatkan screening dan pemeriksaan
yang berkualitas, edukasi, pemberian tatalaksana ARV jika hasil testing positif
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG DUKUNG
1 Terlaksananya sistem pelayanan perorangan sesuai standar UPTD Puskesmas Angkona
(Penugasan Kepala Puskesmas)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Pelayanan UKP berjalan dengan baik
Terlaksananya pelayanan sesuai standar UKP serta evaluasi dan monitoring melalui Rapat
UKP di UPTD Puskesmas Angkona
2 Terlaksananya upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sesuai standar UPTD Puskesmas
Angkona (Penugasan Kepala Puskesmas)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Pencrgahan dan pengendalian infeksi pimpinan: sudah melaksanakan tugas dengan baik dan
terlaksana sesuai standar bertanggungjawab
Terlaksananya rangkaian upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta evaluasi dan
monitoring melalui rapat Tim PPI di UPTD Puskesmas Angkona
pimpinan: sudah melaksanakan tugas dengan baik dan
bertanggungjawab
3 Terlaksananya percepatan vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja UPTD Puskesmas Angkona

sesuai standar (Penugasan Bupati)
Pelayanan Vaksinasi berjalan sesuai
dengan waktu yang telah di tetapkan
Terlaksananya seluruh rangkaian pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid 19 UPTD Puskesmas
Angkona
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
PERILAKU KERJA
DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan ( Jumardi, SKM.M.Kes ):Pertahankan sikap dan prilaku
yang baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksanakan tugas dengan jujur,
bertanggungjawab,cermat, disiplin
- Melakukan perbaikan tiada henti dan berintegritas tinggi
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai (dr. Martinus Arbon): Yang bersangkutan tidak pernah
tinggi meminta fasilitas berlebihan ketika melakukan kunjungan ke daerah
Menjadi role model/panutan dalam terlihat dari ketika yang bersangkutan melakukan kunjungan ke
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan menunjang komitmen dan integrasi daerah tidak ingin mendapat perlakuan yang lebih
efisien pegawai di lingkungan kerjanya
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai ( dr. Martinus Arbon) : selalu meberikan kesempatan yang
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
sama untuk seluruh pegawai mengikuti pengembangan kompetensi,
Menerapkan diskusi atau sharing tidak pernah membeda-bedakan terlihat dari upaya beliau untuk
- Membantu orang lain belajar knowledge terhadap peraturan yang memesdatikan semua pegawainya memenuhi 20 JP pengembangan
terbaru kompetensi
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai dibawahnya ( dr. Marthinus Arbon ) : memperlakukan
Memberikan kesempatan yang sama seluruh pegawainya dengan adil dan tidak membeda-bedakan
- Suka menolong orang lain serta bersikap adil kepada setiap sehingga antar pegawai tidak ada rasa kecemburuan
pegawai untuk mendapat
pengembangan kompetensi
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (Jumardi,SKM,M.Kes) : Arahan pimpinan selalu di tindak
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah lanjuti dengan baik dan progressnya selalu dilaporkan tepat waktu
Memberikan instruksi atau tugas
dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (Jumardi,SKM,M.Kes) mengutamakan Feedback dari
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mempercepat monitoring dan analisa pemberiaan layanan di puiskesmas dam selalu menindaklanjuti
data guna mendukung peningkatan feedback stekholder
kualitas dan kinerja di unit kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai (dr. Martinus Arbon) selalu mempertimbangkan masukan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu mengelola dan melibatkan dari pegawai di bawahnya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama seluruh pihakkesempatan
Memberikan sesuai dengan peran
kepada
dan fungsinya
setiap anggota untuk
untuk mencapai tujuan
menyampaikan
bersama
ide atau gagasan yang produktif

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
dr. MARTHINUS ARBON JUMARDI, SKM, M.Kes

198004222009021003 198407272009021004
*) pilih salah satu periode

MENU
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
2 NIP 198004222009021003 2 NIP 198407272009021004
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 Persentase ibu hamil yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar 98 % berdasarkan Bukti dukung
Semua ibu hamil dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan
Realisasi bukti dukung terdapat
pemeriksaan /antenatal care sesuai perannya dalam SOP/ flow chart layanan ANC dan
dalam buku regiter KIA dan lembar
mendapatkan rujukan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat sesuai
rekam medis
diagnosa
2 Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dalam buku regiter kamar bersalin
dan lembar rekam medis
Semua ibu bersalin dengan kehamilan fisiologis dan patologis harus mendapatkan
penanganan persalinan sesuai perannya dalam SOP dan mendapatkan rujukan untuk
persalinan ke fasyankes yang lebih tinggi dilakukan dengan respon cepat dan sesuai hasil
diagnosa bagi ibu hamil dengan kehamilan patologis
3 Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai Realisasi bukti dukung terdapat
standar dalam buku regiter kamar bersalin
dan lembar rekam medis
3 Realisasi bukti dukung terdapat
dalam buku regiter kamar bersalin
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dan lembar rekam medis
4 Cakupan pelayanan kesehatan balita sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dalam buku register MTBS dan
lembar rekam medis
Semua balita harus mendapatkan pelayanan dengan tatalaksana secara terpadu melalui
manajemen terpadu balita sakit
Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
dokumentasi dan format skrining,
Semua anak usia pendidikan dasar harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis,
format rujukan dan lembar rekam
medis
6 Persentase penduduk usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Semua penduduk usia 15-59 tahun harus mendapatkan skrining faktor resiko Penyakit Tidak medis serta buku register PTM
Menular dan Penyakit menular sesuai standar Pimpinan : Bagus Pertahankan kinerja anda
7 Persentase penduduk usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dalam lembar rekam medis serta
buku register lansia
Semua penduduk usia 60 tahun keatas harus mendapatkan skrining faktor resiko pada lansia
yaitu penyakit menular, penyakit tidak menular dan kelainan atau ganngguan mental
8 Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Semua penderita hipertensi harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, medis serta buku register PTM
9 Persentase penderita diabetes melitus yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Realisasi bukti dukung surat tugas,
Semua penderita diabetes melitus harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, medis serta buku register PTM
10 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dalam buku register ODGJ dan
lembar rekam medis
Semua pasien ODGG berat harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis, edukasi,
perencanaan rujukan dan pemantauan penderita kambuhan sesuai standar
11 Persentase orang yang terduga TBC mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar Realisasi bukti dukung terdapat
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: dalam buku register TBC, lembar
rekam medis, aplikasi mobile SITB
Semua pasien yang terduga TBC harus mendapatkan pemeriksaan, penegakan diagnosis,
pemberian tatalaksana, edukasi, melakukan screening pada kontak serumah dan orang
beresiko serta pemberian TPT jika tuberkulin positif
12 Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi dini HIV Realisasi bukti dukung terdapat
sesuai standar dalam buku register HIV, lembar
rekam medis, dan laporan online
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: https://siha.kemkes.go.id
Semua orang dengan risiko terinfeksi HIV harus mendapatkan screening dan pemeriksaan
yang berkualitas, edukasi, pemberian tatalaksana ARV jika hasil testing positif
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 Terlaksananya sistem pelayanan perorangan sesuai standar UPTD Puskesmas Angkona
(Penugasan Kepala Puskesmas)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Pelayanan UKP berjalan dengan
baik
Terlaksananya pelayanan sesuai standar UKP serta evaluasi dan monitoring melalui Rapat
UKP di UPTD Puskesmas Angkona
2 Terlaksananya upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sesuai standar UPTD Puskesmas
Angkona (Penugasan Kepala Puskesmas)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Pencegahan dan pengendalian pimpinan: sudah melaksanakan tugas dengan baik dan
infeksi terlaksana sesuai standar bertanggungjawab
Terlaksananya rangkaian upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta evaluasi dan
monitoring melalui rapat Tim PPI di UPTD Puskesmas Angkona
3 Terlaksananya percepatan vaksinasi Covid 19 di wilayah kerja UPTD Puskesmas Angkona
sesuai standar (Penugasan Bupati)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target: Pelayanan Vaksinasi berjalan sesuai
dengan waktu yang telah di tetapkan
Terlaksananya seluruh rangkaian pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid 19 UPTD Puskesmas
Angkona
RATING HASIL KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan ( Jumardi, SKM.M.Kes ):Pertahankan sikap dan
prilaku yang baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksanakan tugas dengan jujur,
bertanggungjawab,cermat, disiplin
dan berintegritas tinggi
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai (dr. Martinus Arbon): Yang bersangkutan tidak
tinggi pernah meminta fasilitas berlebihan ketika melakukan
kunjungan ke daerah terlihat dari ketika yang bersangkutan
melakukan kunjungan ke daerah tidak ingin mendapat
perlakuan yang lebih
2
Pegawai (dr. Martinus Arbon): Yang bersangkutan tidak
pernah meminta fasilitas berlebihan ketika melakukan
Menjadi role model/panutan dalam kunjungan ke daerah terlihat dari ketika yang bersangkutan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan menunjang komitmen dan integrasi melakukan kunjungan ke daerah tidak ingin mendapat
efisien pegawai di lingkungan kerjanya perlakuan yang lebih

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai ( dr. Martinus Arbon) : selalu meberikan kesempatan
yang sama untuk seluruh pegawai mengikuti pengembangan
Menerapkan diskusi atau sharing kompetensi, tidak pernah membeda-bedakan terlihat dari upaya
- Membantu orang lain belajar knowledge terhadap peraturan yang beliau untuk memesdatikan semua pegawainya memenuhi 20
terbaru JP pengembangan kompetensi

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai dibawanya ( dr. Marthinus Arbon ) : memperlakukan
Memberikan kesempatan yang sama seluruh pegawainya dengan adil dan tidak membeda-bedakan
serta bersikap adil kepada setiap sehingga antar pegawai tidak ada rasa kecemburuan
- Suka menolong orang lain pegawai untuk mendapat
pengembangan kompetensi

5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (Jumardi,SKM,M.Kes) : Arahan pimpinan selalu di
Memberikan instruksi atau tugas tindak lanjuti dengan baik dan progressnya selalu dilaporkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dengan sungguh-sungguh dan penuh tepat waktu
tanggung jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (Jumardi,SKM,M.Kes) mengutamakan Feedback
Mempercepat monitoring dan dari pemberiaan layanan di puiskesmas dam selalu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas analisa data guna mendukung menindaklanjuti feedback stekholder
peningkatan kualitas dan kinerja di
- Bertindak proaktif unit kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai (dr. Martinus Arbon) selalu mempertimbangkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu mengelola dan melibatkan masukan dari pegawai di bawahnya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama seluruh pihakkesempatan
Memberikan sesuai dengan peran
kepada
dan fungsinya
setiap anggota untuk
untuk mencapai
menyampaikan
tujuan
ide ataubersama
gagasan yang produktif
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK


(198407272009021004)
*) pilih salah satu periode

MENU
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Utama 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
Utama 2 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
B. TAMBAHAN
Tambahan 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara Ekspektasi Khusus Pimp
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
5 kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan
- Menjaga namayang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi,
baik Ekspektasi Khusus Pimp
dan Negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Ekspektasi Khusus Pimp
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama

PAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
AN I/II/III/IV-AKHIR*
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG



REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Utama 1 Waktu/ Biaya

B. TAMBAHAN
Tambahan 1 Waktu/ Biaya
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
3 Kompeten
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
REALISASI
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
) (4) (6) (7)
Target 1.1
Target 2.1
Target 1.1

i Ekspektasi Khusus Pimpinan:

en

un 1945, setia


MENU
PELAKSANAAN COACHING
PERIODE PENILAIA
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …
TUJUAN: APA YANG INGIN DICAPA
diisi oleh Pegawai
BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(JIKA ADA)
FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

diisi oleh Pegawai
PROGRES M
TARGET SKP
PENCAPAIAN TARGET H
PELUANG: APA YANG SAYA LAKUK

diisi oleh Pegawai
LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAK

rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusu
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / H
*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

KSANAAN COACHING
PERIODE PENILAIAN:
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PA YANG INGIN DICAPAI?
diisi oleh Pegawai
TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET
MANA SAYA SEKARANG?

diisi oleh Pegawai
MASALAH/
PENYEBAB
HAMBATAN
PA YANG SAYA LAKUKAN?

diisi oleh Pegawai
YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai
PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET
ENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

MENU
PELAKSANAAN MENTORING
(NAMA INSTANSI)
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DEN
diisi oleh Pegawai
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING
DIKEMBANGKAN
JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai
WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING

LAKSANAAN MENTORING
PERIODE PENILAIAN:
G INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
diisi oleh Pegawai
PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai
RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI


MENU
UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENI
SUBJEK KRITERIA
1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya
4. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya
TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya
5.
PENUGASAN KHUSUS bersifat positif
6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui
7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut
TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan
8.
DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU bimbingan kinerja ini
9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini

MENU
JA
BER 202X
NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
UMPAN BALIK

EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5)
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1. ….
REKOMENDASI
DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegaw
Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yan
Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai y
dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)
MENU
RJA
ESEMBER 202X
ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
ang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak ada Indikator
ipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2 Indikator

ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi
ersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Kompetensi
g dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator Perilaku


LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA
PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)
APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS
JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNI
APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?
YA/TIDAK
RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)
YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:
MENU
A
ESEMBER 202X
KAN PADA NILAI DASAR ASN?
KA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?
HAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!
PADA PEGAWAI LAINNYA?
N PERILAKU KERJA PEGAWAI?
KERJA PEGAWAI ADALAH:

Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24
14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
MENU
Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24
12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
Utama 1
2 Rencana Hasil Kerja IKI. 2.1 Target 2.1 Bisnis/ Penguatan
(Penerima Internal/
Layanan/ Proses
Utama 2 Anggaran)
B. TAMBAHAN
Anggaran)
Tambahan 1
RATING HASIL KERJA* Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara Ekspektasi Khusus Pimp
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
5 Loyal
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan
- Menjaga namayang sahsesama ASN, Pimpinan, Instansi,
baik Ekspektasi Khusus Pimp
dan Negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Ekspektasi Khusus Pimp
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
SESUAI EKSPEKTASI
BAIK
PAN BALIK BERKELANJUTAN MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
AN I/II/III/IV-AKHIR*
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)




REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BER
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AK

(NAMA INSTANSI)
POLA DISTRIBUSI:
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA

B. TAMBAHAN
Tambahan 1 Waktu/ Biaya
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2 Akuntabel
3 Kompeten
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
SESUAI EKSPEKTASI
BAIK
ASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
REALISASI
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
) (4) (6) (7)
Target 1.1
Target 2.1
Target 1.1


i Ekspektasi Khusus Pimpinan:
en
un 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:


MENU
Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
HASIL KERJA
Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN
Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi
Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE PENILAIAN:

1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. MARTHINUS ARBON
NIP : 198004222009021003
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I/IV.b
JABATAN : DOKTER AHLI MADYA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS ANGKONA
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : JUMARDI, SKM, M.Kes
NIP : 198407272009021004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA Tk.I/III.d
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS ANGKONA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ADNAN D. KASIM
NIP : 19660502000031004
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA IV/c
JABATAN : KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUWU TIMUR
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
Angkona, 2 Januari 2023 Angkona, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
(dr. MARTHINUS ARBON) (JUMARDI, SKM, M.Kes)

(198004222009021003) (198407272009021004)
MENU
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI
(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
8. Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU

SKP 2022 Dr. M. Arbon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 2022 Dr. M. Arbon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman di Permenpan RB

1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF

2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF

A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT)

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)

A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF

A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF

A.1.8 LAMPIRAN SKP

TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA

B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF

B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF

B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF

B.1.6 PELAKSANAAN COACHING

B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI

B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA

EVALUASI KINERJA PEGAWAI

TABEL PREDIKAT KINERJA

C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF

C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF

C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF

D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI. 2.1

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

Outcome kendali rendah

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN