PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI PRINGSEWU
Jl. Makam KH.Gholib Pringsewu kode pos: 35373
Telp. 0729-330839 NPSN 10805070 Email : sdlb.pringsewu@gmail.com

Nomor : 800/014/D.01.01/SLB/2023 Pringsewu, 9 Agustus 2023

Hal : Pemberitahuan

Kepada Yth.Bapak/Ibu Wali Siswa

SLBN Pringsewu
Di- Tempat.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka,
Guna merealisasikan program kerja gugus depan sebagai upaya meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan anggota Pramuka SLBN Pringsewu, kami akan mengadakan kegiatan ”Perkemahan
Senin Selasa (Persela) dalam Rangka Peringatan Hari Pramuka” pada :

Hari/Tanggal : Senin – Selasa / 14-15 Agustus 2023

Peserta : Siswa SMPLB dan SMALB
Tempat : SLBN Pringsewu

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, setiap peserta diwajibkan membawa:

1. Surat Izin Orangtua;
2. Seragam Pramuka;
3. Pakaian bebas dan rapi;
4. Perlengkapan ibadah;
5. Pakaian olahraga;
6. Beras 1 canting;
7. Telor 1 buah;
8. Mie 2 bungkus;
9. Tempe;
Demikian pemberitahuan ini sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pringsewu, 9 Agustus 2023

Mengetahui,
Plt. Kepala SLBN Pringsewu Ketua Pelaksana

Feri Wahyudi, M.Pd.I Dipo Mughni Pradana, S.Pd

NIP. 197602232006041006
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
ALAMAT :
MENYATAKAN BERSEDIA
MEMBERIKAN IZIN KEPADA
ANAK SAYA YANG
BERNAMA :
NAMA :
KELAS :
ALAMAT :
UNTUK MENGIKUTI
PERKEMAHAN PELANTIKAN
BANTARA YANG AKAN
DILAKSANAKAN PADA
TANGGAL 16, 17, DAN 18
SEPTEMBER 2022 DI BUMI
PERKEMAHAN SMAN 1 TEBO.
DEMIKIAN SURAT
PERNYATAAN INI SAYA
BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT
DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.
......................,.....,SEPTE
MBER 2022
YANG MEMBUAT
PENYATAAN,
ORANG TUA/WALI
(..................................................)
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
ALAMAT :
MENYATAKAN BERSEDIA
MEMBERIKAN IZIN KEPADA
ANAK SAYA YANG
BERNAMA :
NAMA :
KELAS :
ALAMAT :
UNTUK MENGIKUTI
PERKEMAHAN PELANTIKAN
BANTARA YANG AKAN
DILAKSANAKAN PADA
TANGGAL 16, 17, DAN 18
SEPTEMBER 2022 DI BUMI
PERKEMAHAN SMAN 1 TEBO.
DEMIKIAN SURAT
PERNYATAAN INI SAYA
BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT
DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.
......................,.....,SEPTE
MBER 2022
YANG MEMBUAT
PENYATAAN,
ORANG TUA/WALI
(..................................................)
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
ALAMAT :
MENYATAKAN BERSEDIA
MEMBERIKAN IZIN KEPADA
ANAK SAYA YANG
BERNAMA :
NAMA :
KELAS :
ALAMAT :
UNTUK MENGIKUTI
PERKEMAHAN PELANTIKAN
BANTARA YANG AKAN
DILAKSANAKAN PADA
TANGGAL 16, 17, DAN 18
SEPTEMBER 2022 DI BUMI
PERKEMAHAN SMAN 1 TEBO.
DEMIKIAN SURAT
PERNYATAAN INI SAYA
BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT
DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.
......................,.....,SEPTE
MBER 2022
YANG MEMBUAT
PENYATAAN,
ORANG TUA/WALI
(..................................................)
SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
ALAMAT :
MENYATAKAN BERSEDIA
MEMBERIKAN IZIN KEPADA
ANAK SAYA YANG
BERNAMA :
NAMA :
KELAS :
ALAMAT :
UNTUK MENGIKUTI
PERKEMAHAN PELANTIKAN
BANTARA YANG AKAN
DILAKSANAKAN PADA
TANGGAL 16, 17, DAN 18
SEPTEMBER 2022 DI BUMI
PERKEMAHAN SMAN 1 TEBO.
DEMIKIAN SURAT
PERNYATAAN INI SAYA
BUAT DENGAN
SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT
DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.
 ......................,.....,SEPTE
MBER 2022
YANG MEMBUAT
PENYATAAN,
ORANG TUA/WALI
(..................................................)
SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Menyatakan bersedia memberikan izin kepada anak saya yang bernama:

Nama :
Kelas :
Alamat :

Untuk Mengikuti Perkemahan Senin Selasa (Persela) dalam Rangka Peringatan Hari Pramuka
dalam keadaan sehat dan sedang tidak mengidap penyakit apapun. Adapun kegaiatan tersebut akan
dilaksanakan pada tanggal 14-15 Agustus 2023 di SLBN Pringsewu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pringsewu, .........Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

(............................................................)
Lampiran Jadwal Kegiatan Persela

SMPLB & SMALB

No Hari dan Waktu Kegiatan Petugas Ket.
Tanggal
1 07.30-08.00 Upacara pembukaan Panitia Seragam
pramuka
lengkap
2 08.00-08.30 Tepuk pramuka dan Kak Indri
baris berbaris
3 08.30-09.30 Tali menali dan Kak Ilyas
membuat tandu, tower
bendera
4 09.30-10.00 Istirahat
5 10.00-11.30 Sandi kotak dan latihan Kak Lestari
6 Senin, 14 11.30-13.30 Makan dan Ishoma
7 Agustus 2023 13.30-14.00 Game Beregu Kak Dedy
8 14.00-15.00 Pengenalan peta Kak Dipo
9 15.00-16.00 Ishoma
10 16.00-17.00 Membuat tenda Kak Dipo,
kak Ilyas, kak
Elizer, kak
mei
11 17.00-19.30 Memasak, makan, Panitia
ishoma
12 19.30-20.30 Api unggun Panitia Seragam
pramuka
lengkap
13 20.30-21.00 Snack time
14 21.00-22.00 Pentas seni Panitia
15 22.00-04.30 istirahat
16 04.30-05.30 Sholat subuh berjamaah
17 05.30-06.00 Senam pagi Panitia Baju bebas
sopan
18 06.00-07.00 Mandi
19 Selasa, 15 07.00-07.30 Sarapan
20 Agustus 2023 07.30-08.00 Upacara pelepasan *Panitia Seragam
outbond olahraga
21 08.00-10.00 Outbond/jelajah Seragam
olahraga
22 10.00-10.30 Istirahat snack time
23 10.30-11.00 Ramah Tamah dan
pulang

*Panitia Outbond: Kak Dipo, kak Ilyas, kak Elizer, kak dedy, kak Lestari, kak Indri, Kak Yeusy, Kak Heri,
Kak Darwis, Kak Fitri, Kak yusuf, Kak Hartini, Kak Mugi, kak Yohana, Kak Mei.
Jadwal kegiatan untuk kelas 1-6 sd
No Hari dan Waktu Kegiatan Petugas Ket.
Tanggal
1. 07.30-08.00 Upacara pembukaan Panitia Seragam
pramuka
lengkap
2. 08.00-08.30 Bernyanyi dan tepuk Kak Eka Indri
pramuka
3. 08.30-09.00 Tepuk satu jari kanan Kak Dhyah
Senin, 14 dan kiri
4. Agustus 2023 09.00-09.30 Aram zam-zam Kak
5. 09.30-10.00 Istirahat
6. 10.00-11.00 Game memindahkan Kak Hartini
bola
7. 11.00 Pulang
8 07.30-08.00 Upacara pelepasan Panitia Seragam
outbond olahraga
9. Selasa, 15 08.00-10.00 Game di aula Kak Asih, Tempat
Agustus 2023 Kak Ani, Kak Musholah
Paniar, Kak
delvira, kak
putiningsih,
Kak musriati,
kak Dian, ka
Eka Indri
10. 10.00-10.30 Istirahat snack time
11. 10.30-11.00 Ramah Tamah dan
pulang