LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

a. Tanggal : 25 Mei 2022
b. Nomor SPT : 800/225/RSUD/2021
c. Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
SUHARMAN Koord. CS RSUD Dr. R. Soedjono
1. PNS
NIP. 19781125 201001 1 007 Selong
IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md Staf Seksi RT & Perlengkapan RSUD
2. PNS
NIP. 19960402 201902 1 001 Dr. R. Soedjono Selong
dst.

III. MAKSUD & TUJUAN

Penandatanganan Data ASPAK, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya permintaan penandatanganan data ASPAK di Bidang
Pelayanan Rujukan, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 15 Juni 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 16 Juni 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SUHARMAN ________________

2. IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md ________________

 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
d. Tanggal : 12 Juli 2021
e. Nomor SPT : 800/259/RSUD/2021
f. Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
MOH. SAMHARI YUSRI A.Md., Farm
1. Honor Staf Farmasi
-
HERMAN ROSYIDI
2. Honor Staf Sopir Ambulan
-
dst.

III. MAKSUD & TUJUAN

Pengambilan obat, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan obat, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat selama 1 (satu) hari tanggal 12 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 13 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. MOH. SAMHARI YUSRI A.Md., Farm ________________

2. HERMAN ROSYIDI ________________

 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
g. Tanggal : 29 Juni 2021
h. Nomor SPT : 800/248/RSUD/2021
i. Tujuan : RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
SUHARNO
1. PNS Staf Sopir Ambulan
NIP. 19701019 200701 1 015
M. HARPAN HENDRIYANSYAH, A.Md., Kes
2. Honor Staf UTDRS
-
dst.

III. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 29 Juni 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 30 Juni 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SUHARNO ________________

2. M. HARPAN HENDRIYANSYAH, ________________

A.Md., Kes
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
V. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
j. Tanggal : 15 Juli 2021
k. Nomor SPT : 800/279/RSUD/2021
l. Tujuan : RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

VI. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
SAHMAN RIYADI
1. Honor Staf Sopir Ambulan
-
M. HARPAN HENDRIYANSYAH, A.Md., Kes
2. Honor Staf UTDRS
-
dst.

VII. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 15 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 16 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SAHMAN RIYADI ________________

2. M. HARPAN HENDRIYANSYAH, ________________

A.Md., Kes
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
IX. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
m. Tanggal : 12 Juli 2021
n. Nomor SPT : 800/280/RSUD/2021
o. Tujuan : RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

X. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
BAIQ PATRE SARI, A.P.TTD
1. Kontrak Staf UTDRS
-
ISMAIL MB
2. Kontrak Koordinator Sopir Ambulan
-
dst.

XI. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

XII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 12 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 13 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. BAIQ PATRE SARI, A.P.TTD ________________

2. ISMAIL MB ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
a. Tanggal : 29 Juli 2021
b. Nomor SPT : 800/283/RSUD/2021
c. Tujuan : RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
EVI YULIANA, A.Md.,AK
1. Kontrak Staf UTDRS
-
ISMAIL ZAMZURI
2. PNS Staf Sopir Ambulan
NIP. 19751231 200801 1 064
dst.

III. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 29 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 30 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. EVI YULIANA, A.Md.,AK ________________

2. ISMAIL ZAMZURI ________________

 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
a. Tanggal : 18 Juni 2021
b. Nomor SPT : 800/232/RSUD/2021
c. Tujuan : PMI Kabupaten Lombok Barat - Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
BAIQ PATRE SARI, APTD
1. Kontrak Staf UTDRS
-
ISMAIL MB
2. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
dst.

III. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil PRC Rhesus Negatif 2 Kolf, di PMI Kabupaten Lombok Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan PRC Rhesus Negatif 2 Kolf, PMI Kabupaten
Lombok Barat – Mataram Barat selama 1 (satu) hari tanggal 18 Juni 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 19 Juni 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. BAIQ PATRE SARI, APTD ________________

2. ISMAIL MB ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
a. Tanggal : 22 Juli 2021
b. Nomor SPT : 800/267/RSUD/2021
c. Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

II. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
L. IRWAN RIZANI, A.Md
1. PNS Staf Farmasi
NIP. 19920522 2015502 1 002
RAHMAN WIRYANTO
2. Kontrak Staf Farmasi
-
SUHARNO
3. PNS Staf Sopir Ambulan
NIP. 19701019 200701 1 015
M. SAHMAN RIADI
4. Kontrak Staf Sopir Ambulan

III. MAKSUD & TUJUAN

Pengambilan obat, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

IV. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan obat, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat selama 1 (satu) hari tanggal 22 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 23 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas
 1. L. IRWAN RIZANI, A.Md ________________

2. RAHMAN WIRYANTO ________________

3. SUHARNO ________________

4. M. SAHMAN RIADI ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

V. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
d. Tanggal : 27 Juli 2021
e. Nomor SPT : 800/286/RSUD/2021
f. Tujuan : RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

VI. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ROBBY MANDALA PUTRA, A.Md.Kes
1. Kontrak Staf UTDRS
-
AHMAD FAIZIN
2. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
dst.

VII. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, Rumah Sakit Umum
Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 27 Juli 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 28 Juli 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ROBBY MANDALA PUTRA, A.Md.Kes ________________

 2. AHMAD FAIZIN ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

IX. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
g. Tanggal : 03 Agustus 2021
h. Nomor SPT : 800/296/RSUD/2021
Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat - Mataram

X. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
L. IRWAN RIZANI, A.Md
1. PNS Staf Farmasi
NIP. 19920522 201502 1 002
RAHMAN WIRYANTO
2. KONTRAK Staf Farmasi
NIKRS. 227198812300045
ZAENUDDIN
3. KONTRAK SOPIR
NIKRS. 231196612310002

XI. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat dan APD, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

XII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan obat dan APD, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 03 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 04 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas
 1. L. IRWAN RIZANI, A.Md ________________

2. RAHMAN WIRYANTO ________________

3. ZAENUDDIN ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
- Tanggal : 01 Agustus 2021
- Nomor SPT : 800/300/RSUD/2021
- Tujuan : RSUD Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
OPAN HIZWANDI, A.Md. Far.
1. Kontrak Staf Farmasi
NIKRS. 209199310030006
ZAENUDDIN
2. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat, di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan obat, di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 01 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 02 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas
 1. OPAN HIZWANDI, A.Md. Far. ________________

2. ZAENUDDIN ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 14 Agustus 2021

- Nomor SPT : 800/311/RSUD/2021
- Tujuan : UTD PMI Kabupaten Lombok Barat – Mataram

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
M. MUJAHIDUL ISLAM, A.Md.Kes.
1. Kontrak Staf UTDRS
-
DIDI FAHRIANSYAH
2. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di UTD PMI Kabupaten Lombok Barat – Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, di UTD PMI Kabupaten
Lombok Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 14 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Selong, 15 Agustus 2021
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. M. MUJAHIDUL ISLAM, A.Md.Kes. ________________

2. DIDI FAHRIANSYAH ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 05 Agustus 2021

- Nomor SPT : 800/324/RSUD/2021
- Tujuan : UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ROBBY MANDALA PUTRA, A.Md.Kes.
1. Kontrak Staf UTDRS
-
SAHRIL RIZAL
2. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

 Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 05 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 06 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ROBBY MANDALA PUTRA, A.Md.Kes. ________________

2. SAHRIL RIZAL ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 07 Agustus 2021

- Nomor SPT : 800/323/RSUD/2021
- Tujuan : UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

E. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ISMAIL ZAMZURI
1. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
M. HARPAN HENDRIANSYAH, A.Md.Kes.
2. Kontrak Staf UTDRS
-
dst.

F. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalensen, di UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.
G. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN
Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 07 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 08 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ISMAIL ZAMZURI ________________

2. M. HARPAN HENDRIANSYAH, ________________

A.Md.Kes.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
- Tanggal : 20 Agustus 2021
- Nomor SPT : 800/325/RSUD/2021
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
L. IRWAN RIZANI, A.Md
1. PNS Staf Farmasi
NIP. 19920522 2015502 1 002
RAHMAN WIRYANTO
2. Kontrak Staf Farmasi
-
ZAENUDDIN
3. PNS Staf Sopir Ambulan
-

C. MAKSUD & TUJUAN

Pengambilan APD, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.
D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN
Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan APD di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 20 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 21 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. L. IRWAN RIZANI, A.Md ________________

2. RAHMAN WIRYANTO ________________

3. ZAENUDDIN ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

E. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
- Tanggal : 25 Agustus 2021
- Nomor SPT : 800/327/RSUD/2021
- Tujuan : UTD PMI Kabupaten Lombok Barat – Mataram

F. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ROBBY MANDALA PUTRA,Md.Kes
1. Kontrak Staf UTDRS
-
DIDI FAHDIANSAH
2. Kontrak Sopir
-

G. MAKSUD & TUJUAN

Pengambilan Plasma Konvalensen, di UTD PMI Kabupaten Lombok Barat – Mataram
H. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN
Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan plasma konvalensen, di UTD PMI Kabupaten
Lombok Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 25 Agustus 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 26 Agustus 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ROBBY MANDALA PUTRA,Md.Kes ________________

2. DIDI FAHDIANSAH ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

V. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
p. Tanggal : 25 Agustus 2021
q. Nomor SPT : 800/327/RSUD/2021
r. Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

VI. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
SUHARMAN Koord. CS RSUD Dr. R. Soedjono
1. PNS
NIP. 19781125 201001 1 007 Selong
IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md Staf Seksi RT & Perlengkapan RSUD
2. PNS
NIP. 19960402 201902 1 001 Dr. R. Soedjono Selong
dst.
VII. MAKSUD & TUJUAN
Penandatanganan Data ASPAK, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya permintaan penandatanganan data ASPAK di Bidang
Pelayanan Rujukan, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat selama 1 (satu) hari tanggal 15 Juni 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 16 Juni 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SUHARMAN ________________

2. IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

IX. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
s. Tanggal : 01 September 2021
t. Nomor SPT : 800/374/RSUD/2021
u. Tujuan : PMI Lombok Barat Nusa Tenggara Barat-Mataram

X. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ROBBY MANDALA PUTRA
1. Kontrak Staf UTDRS dr.R. Soejono selong
ISMAIL
2. Kontrak Koord. ambulance
dst.
XI. MAKSUD & TUJUAN
Mengambil plasma konvalensen di PMI Lombok Barat Nusa Tenggara Barat-Mataram

XII. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah terlaksananya pengambilan plasma konvalensen di PMI Lombok Barat Nusa
Tenggara Barat-Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 01 September 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 02 Oktober 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ROBBY MANDALA PUTRA ________________

2. ISMAIL ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 25 November 2021

- Nomor SPT : 800/496/RSUD/2021
- Tujuan : Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.
B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ISMAIL
1. Kontrak Staf Sopir Ambulan
-
M. JOHARDI
2. Kontrak Sopir PSC
-
 dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengantar Pasien ODHA periksa Viral Load, di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengantaran pasien ODHA periksa Viral Load, di Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 25 November 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 26 November 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ISMAIL ________________

2. M. JOHARDI ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 14 Oktober 2021

- Nomor SPT : 800/506/RSUD/2021
- Tujuan : UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
1. EVI YULIANA, A.Md.AK Kontrak Staf UTDRS
 -
ZAINUDDIN
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 14 Oktober 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 15 Oktober 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. EVI YULIANA, A.Md.AK ________________

2. ZAINUDDIN ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 19 Oktober 2021

- Nomor SPT : 800/507/RSUD/2021
- Tujuan : UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

E. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
 EVI YULIANA, A.Md.AK
1. Kontrak Staf UTDRS
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

F. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.

G. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Plasma Konvalesen, di UTD Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 19 Oktober 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 20 Oktober 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. EVI YULIANA, A.Md.AK ________________

2. ISMAIL ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 29 Januari 2022

- Nomor SPT : 800/26/RSUD/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

A. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

 NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
R. WISNU ARIEBOWO, AMTE
1. PNS Staf IPSRS
NIP. 19850515 201001 1 010
IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md
2. PNS Staf RT & Perlengkapan
NIP. 19960402 201902 1 001
TAUFIKURRAHMAN, A.Md
3. PNS Staf IPSRS
NIP. 19960720 202012 1 006

B. MAKSUD & TUJUAN

Distributor alat kesehatan Ventilator Non Invasif, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat –
Mataram.

C. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan alat kesehatan Ventilator Non Invasif, di Dinas
Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 31 Januari 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 2 Februari 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. R. WISNU ARIEBOWO, AMTE

________________

2. IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md

________________

3. TAUFIKURRAHMAN, A.Md
________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 25 Mei 2022

- Nomor SPT : 800/ /RSUD/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram
B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
LALU M. ISNAENI MARHAENISTA, SKM., MM.
1. PNS Kabag Umum
NIP. 19800523 201001 1 008
ROHARDIAN, SKM.
2. PNS Plt. Subkoordinator Seksi RT & Perl.
NIP. 19791126 200801 1 010
IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md
3. PNS Staf RT & Perlengkapan
NIP. 19960402 201902 1 001

C. MAKSUD & TUJUAN

Membahas masalah OSS, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya Pembahasan Masalah OSS, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 25 Mei 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 27 Mei 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. LALU M. ISNAENI MARHAENISTA,

SKM., MM. ________________

2. ROHARDIAN, SKM.
________________

3. IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md

________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 09 Juni 2022

- Nomor SPT : 800/ /RSUD/2022
 - Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
DEDY KURNIAWAN
1. Kontrak Staf Poli Jiwa
NIKRS 230198612080028
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

C. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

D. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 09 Juni 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 10 Juni 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DEDY KURNIAWAN ________________

2. ISMAIL ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)
 - Tanggal : 18 April 2022
- Nomor SPT : 800/123/RSUD/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram

B. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
NURBAITI ABDIANI, S.Farm.Apt
1. KONTRAK Apoteker
-
DEDY KURNIAWAN
2. KONTRAK Staf Poli Jiwa
-
ISMAIL
3. KONTRAK Sopir Ambulance
-

E. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV (HIV), di Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat – Mataram.

F. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya Pengambilan Obat ARV (HIV), di Dinas Kesehatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat – Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 18 April 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 19 April 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. NURBAITI ABDIANI, S.Farm.Apt

________________

2. DEDY KURNIAWAN
________________

3. ISMAIL
________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 23 Juli 2022

- Nomor SPT : 800/241/RSU/2022
- Tujuan : PTSP & ESDM Mataram, Nusa Tenggara Barat – Mataram

C. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
ROHARDIAN, SKM Sub Koordinator Seksi RT &
1. PNS
NIP. 19791126 200801 1 010 Perlengkapan
BUDI PRAYITNO, S.Sos
2. PNS Ka. Unit Listrik
NIP. 19740825 200604 1 004
IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md
3. PNS Staf RT & Perlengkapan
NIP. 19960402 201902 1 001

G. MAKSUD & TUJUAN

Mengurus Ijin Usaha RS & Genset di Kantor DPMPTSP & ESDM Mataram.

H. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengurusan Ijin Usaha RS & Genset di Kantor DPMPTSP &
ESDM Mataram selama 1 (satu) hari tanggal 23 Juli 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 24 Juli 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. ROHARDIAN, SKM
________________

2. BUDI PRAYITNO, S.Sos

________________

3. IHYA ULUMUDDIN GAZALI, A.Md

________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 30 Agustus 2022

- Nomor SPT : 800/331/RSU/2022
- Tujuan : RSUD Lombok Tengah Praya

E. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
DIDI PURWADI
1. Kontrak Staf Farmasi
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

F. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat Solcart di RSUD Praya Lombok Tengah.

G. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat Solcart, di RSUD Praya Lombok Tengah
selama 1 (satu) hari tanggal 30 Agustus 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 31 Agustus 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DIDI PURWADI ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 10 Agustus 2022

- Nomor SPT : 800/330/RSU/2022
- Tujuan : RSUD Lombok Tengah Praya

H. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
DIDI PURWADI
1. Kontrak Staf Farmasi
-
SUHARNO
2. PNS Sopir Ambulan
-
dst.

I. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat Solcart di RSUD Praya Lombok Tengah.

J. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat Solcart, di RSUD Praya Lombok Tengah
selama 1 (satu) hari tanggal 10 Agustus 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 11 Agustus 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DIDI PURWADI ________________

2. SUHARNO ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 22 Juli 2022

- Nomor SPT : 800/431/RSU/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB

K. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
DEDY KURNIAWAN Admin Poli Jiwa
1. Kontrak
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

L. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

M. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 22 Juli 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 23 Juli 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DEDY KURNIAWAN ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 3 November 2021

- Nomor SPT : 800/466/RSU/2021
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

N. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
DEDY KURNIAWAN Admin Poli Jiwa
1. Kontrak
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

O. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

P. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB selama 1
(satu) hari tanggal 3 November 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 4 November 2021

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. DEDY KURNIAWAN ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 14 September 2022

- Nomor SPT : 800/339/RSU/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

Q. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
SYAMSUL BAHRI, SKM Staf PKRS
1. PNS
NIP. 19760314 199503 1 003
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
-
dst.

R. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

S. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 14 September 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 15 September 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. SYAMSUL BAHRI, SKM ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 1 November 2022

- Nomor SPT : 800/430/RSU/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

T. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
NUR HIDAYATI
1. PNS Staf VCT
NIP. 19780907 201001 2 003
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
NIKRS. 231197610150004
dst.

U. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

V. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 1 November 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 2 November 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. NUR HIDAYATI ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 28 November 2022

- Nomor SPT : 800/520/RSU/2022
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

W. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
YAYAN DIRANSAH
1. KONTRAK Staf VCT
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
NIKRS. 231197610150004
dst.

X. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

Y. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 28 November 2022.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 29 November 2022

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. YAYAN DIRANSAH ________________

2. ISMAIL ________________
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 5 Januari 2023

- Nomor SPT : 800/01/RSU/2023
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

Z. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
YAYAN DIRANSAH
1. KONTRAK Staf VCT
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
NIKRS. 231197610150004
dst.

AA. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

BB. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 05 Januari 2023.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 6 Januari 2023

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1. YAYAN DIRANSAH ________________

 2. ISMAIL ________________

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PERJALANAN DINAS (SPT)

- Tanggal : 28 Januari 2023

- Nomor SPT : 800/22/RSU/2023
- Tujuan : Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram

CC. IDENTITAS PEJABAT YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS

NO
NAMA/NIP/NIKRS PANGKAT/GOL. JABATAN
.
YAYAN DIRANSAH
1. KONTRAK Staf VCT
-
ISMAIL
2. Kontrak Sopir Ambulan
NIKRS. 231197610150004
dst.

DD. MAKSUD & TUJUAN

Mengambil Obat ARV di Dinas Kesehatan Provinsi NTB - Mataram.

EE. HASIL PERJALANAN DINAS/MATERI PELATIHAN

Memang benar dan telah telah terlaksananya pengambilan Obat ARV, di Dinas Kesehatan Provinsi NTB
selama 1 (satu) hari tanggal 30 Januari 2023.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 31 Januari 2023

Yang Melakukan Perjalanan Dinas
1. YAYAN DIRANSAH ________________

2. ISMAIL ________________