Rumah Sakit Umum

Daerah

Daftar Isi
A. Pendahuluan ................................................................................. 1
1. Tujuan .............................................................................................1
2. Ruang Lingkup.................................................................................1
B. Hal-hal yang ahrus dilengkapi pegawai baru ..................................... 2
1. Pengurusan Absen ...........................................................................2
2. Berkas Amprah Gaji .........................................................................5
3. Bundel Pegawai dan Ekeurani ..........................................................9
4. Rekom SIP .......................................................................................12
5. SISDMK ...........................................................................................12
6. BPJS ................................................................................................13
7. ID Card.............................................................................................15
8. Bank Aceh........................................................................................16
9. Bank BSI ..........................................................................................16
C. Lampiran ...................................................................................... 17

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

ii
 Rumah Sakit Umum
Daerah

1. Tujuan
Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA bertujuan sebagai
pedoman bagi pegawai baru di Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin agar dapat
melengkapi segala bentuk pemberkasan guna memenuhi administrasi yang berlaku
pada Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin

Dengan adanya buku pedoman pemberkasan pegawai baru RSUDZA di

harapakan pegawai baru dapat mempersiapkan segala berkas secara mandiri dan
tepat. Sehingga proses administrasi dapat segera terpenuhi dan di proses dengan
cepat.

2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA ini adalah
sebagai sarana bagi pegawai baru pada RSUDZA untuk mengetahui informasi
seputar pemberkasan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

1
 Rumah Sakit Umum
Daerah

1. Pengurusan absen
A. Absen Online
Absen Online Merupakan sebuah aplikasi presensi online pemerintah aceh
berbasis geolocation. Sebelum mendownload aplikasi absen online, isi form
berikut ini untuk membuka akun pada aplikasi absensi online. Untuk form
dapat di ambil pada lampiran . ikuti petunjuk berikut ini untuk mengisi
formulir pendaftaran absensi online.
Petunjuk pengisian :

1
2

3
4
5
6
7
8

9
10

11

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

2
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Keterangan :
1. isi : RSUDZA
2. di kosongkan saja
3. isi dengan status kepegawaian
4. isi dengan NIK pada KTP
5. isi dengan Nama lengkap disertai gelar. Contoh : Desy sukma Elfitha,
A.Md
6. isi dengan Nomor induk pegawai bagi PNS atau Nomor registrasi untuk
pegawai kontrak
7. isi dengan nomor Handphone yang aktif dan akan digunakan untuk
aplilasi absen online
8. isi 6 digit angka yang mudah di ingat
9. centang pada kolom android saja
10. centang pada kolom tidak
11. Isi tanda tangan dan tulis nama lengkap beserta gelar nya.

Setelah formulir tersebut di isi, serahkan formulir tersebut ke bagian

absensi pada subbag kepegawaian di lantai 2 gedung administrasi.
Kemudian install aplikasi absen online pada masing-masing smart phone anda.
Aplikasi ini dapat di download di playstore bagi pengguna android dan di
Appstore bagi pengguna Ios. Silahkan ketik keyword “ Presensi Online Aceh “
dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

3
 Rumah Sakit Umum
Daerah

B. Absen finger
Absen finger digunakan ketika aplikasi absen online terkadang
bermasalah, seperti ganguan jaringan maka jika terjadi hal-hal seperti ini,
setiap pegawai tetap dapat melakukan absen melalui finger scan yang tersedia
di beberapa titik lokasi pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin.
Adapun titik lokasi absen finger adalah sebagai berikut :
1) Tangga RS lama
2) Tangga RS baru
3) Ruang Aqsha 5
4) Ruang Raudhah 5
5) KSM Jantung
6) Ruang Raudhah 2
7) Pintu Direktur
8) KSM Kulit Kelamin
9) Ruang ICU 2
10) Instalasi Farmasi/Gizi

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

4
 Rumah Sakit Umum
Daerah

11) Kepegawaian
Untuk dapat mengaktifkan absen finger, setiap pegawai wajib melapor ke
bagian absensi pada subbag kepegawaian di lantai 2 gedung administrasi
agar dapat dilakukan rekam sidik jari.

2. Berkas Amprah gaji

Dokumen-dokumen berikut ini harus dilengkapi untuk kelancaran proses
pengamprahan gaji. Adapun berkas-berkas yang harus dikumpulkan adalah
sebagai berikut :
1. Foto copy SK CPNS/PPPK
2. Daftar mutasi gaji (wajib ketik, ambil pada lampiran)
3. Surat keterangan aktif / surat melaksanakan tugas (di bagi oleh bagian
kepegawaian)
4. Surat keterangan tunjangan keluarga (KP-4) (wajib ketik, ambil pada
lampiran)
5. Foto copy akte nikah (bagi yang sudah menikah)
6. Foto copy akte anak (bagi yang sudah memiliki anak)
7. Daftar perincian gaji (Apabila suami/istri PNS)
8. Buku Bank Aceh
9. Pas poto 3x4 dan 4x6
Siapkan masing-masing sebanyak 3 rangkap. Dimasukkan kedalam map
berwarna hijau dikumpul ke bagian kepegawaian lantai II. Untuk form mutasi
gaji dan form KP4 dapat di lihat pada lampiran. Adapun petunjuk pengisian
form mutasi gaji dan form KP4 adalah sebagai berikut.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

5
 Rumah Sakit Umum
Daerah

a. form mutasi gaji

2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
1. isi sesuai dengan yang tertulis di Nota dinas
2. isikan nama dan nip pegawai
3. isikan tmt SK
4. isikan nomor SK dan tanggal SK
5. isikan nama anggota keluarga (pasangan dan anak)
6. isikan NIP pasangan jika pasangan bekerja sebagai PNS
7. isikan urutan lahir anggota keluarga (pasangan dan anak) contoh :
kesatu, kedua, ketiga
8. kosongkan saja
9. tulis nama lengkap dengan gelar beserta NIP nya.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

6
 Rumah Sakit Umum
Daerah

b. form KP4
Form KP4 adalah form yang berisi tentang tunjangan tangungan
pegawai. Contoh form KP4 dan cara pengisiannya dapat dilihat pada gambar
berikut ini :

1
3 2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15 16 17 18 19

22

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

7
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Keterangan :
1. Isi nama lengkap sesuai dengan SK CPNS/PPPK
2. Isi NIP sesuai dengan SK CPNS/PPPK
3. Isi nomor NPWP
4. Isi Pendidikan terakhir sesuai dengan SK CPNS/PPPK
5. Isi nomor induk KTP
6. Isi tempat dan tanggal lahir
7. Isi jenis kelamin (perempuan/laki-laki)
8. Isi agama sesuai dengan KTP
9. Isi dengan CPNS/PPPK
10. Isi dengan jabatan sesuai dengan SK CPNS/PPPK
11. Isi sesuai dengan pangkat/ gol.ruang sesuai dengan SK CPNS/PPPK
12. Isi masa kerja golongan sesuai dengan SK CPNS/PPPK
13. Isi alamat sesuai KTP
14. Ini dengan nomor HP
15. Di isi nama pasangan dan anak untuk yang sudah berkeluarga dimulai
dengan nama suami, di ikuti dengan anak pertama, kedua, dst
16. Di isi tanggal lahir pasangan dan anak untuk yang sudah berkeluarga
dimulai dengan tanggal lahir suami, di ikuti dengan anak pertama, kedua,
dst. Serta di tulis umurnya saat ini.
Format tgl lahir (32)
Exp : 16-12-1990 (32)
17. Di isi dengan tanggal perkawinan
18. Di isi pendidikan pasangan dan anak untuk yang sudah berkeluarga
dimulai dengan pendidikan suami, di ikuti dengan pendidikan anak
pertama, kedua, dst

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

8
 Rumah Sakit Umum
Daerah

19. Di isi status anak. (khusus pada baris anak)

AK= Anak Kandung , AT= Anak Tiri, AA= Anak Angkat.
20. Tanda tangan pegawai baru lengkap dengan nama besera gelar dan NIP

4. E-Keurani dan Bundel Pegawai

Bundel pegawai berisi tentang berkas-berkas data diri pegawai pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin. Berkas yang dikumpulkan adalah berkas-
berkas yang terlampir pada check list di bawah ini. Kemudian harap di centang pada
kolom ada jika berkasnya ada.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

9
 Rumah Sakit Umum
Daerah

kumpulkan berkas yang ada pada saudara masukkan kedalam Map Berwarna
Kuning (ditulis didepannya Map Bundel Pegawai, Nama, NIP dan Jabatan)

gambar contoh penulisan map bundel pegawai

tidak harus ada semua nya baru dikumpulkan, namun perlu di ingat bahwa
semua berkas yg dikumpulkan akan di input disistem jadi semakin lengkap berkas
yang dikumpulkan, semakin lengkap data anda didalam sistem kepegawaian. Untuk
Checklist dapat di download pada lampiran.

E-keurani adalah sistem informasi kepegawaian terintegrasi pada

pemerintah aceh. Yaitu aplikasi Sistem Informasi yg dibuat untuk mengelola
Aparatur Sipil Negara pada Pemerintah Aceh.
Setiap pegawai yang tunduk dibawah pemerintah aceh wajib terdaftar pada
aplikasi e-Keurani. Kelengkapan data e-ekeurani akan di-input oleh admin e-ekurani
pada RSUDZA di bagian kepegawaian. Untuk itu setiap pegawai baru wajib
mengumpulkan berkas untuk penginputan data pada e-keurani.
Adapun berkas yang wajib dikumpul adalah
1) Foto copy buku nikah/ akte cerai bagi yg sudah bercerai dan memiliki
anak.
2) Foto copy ijazah sd-ijazah terakhir (sesuai SK CPNS/PPPK)
3) formulir data untuk kelengkapan E-Keurani
Berkas dimasukkan sekalian di dalam Map Kuning bundel pegawai . Untuk form
data untuk kelengkapan e-ekurani dapat dilihat pada lampiran. Adapun petunjuk
pengisian form data untuk kelengkapan e-keurani adalah sebagai berikut
Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA
10
 Rumah Sakit Umum
Daerah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
11
12
13

Keterangan :
1. isi dengan nama lengkap dengan gelar sesuai dengan SK CPNS/PPPK
2. isi dengan NIP sesuai dengan SK CPNS/PPPK
3. isi dengan alamat sesuai dengan KTP
4. isi dengan no. HP yang aktif saat ini
5. isi dengan email yang aktif dan digunakan saat ini
6. isi dengan golongan darah
7. isi dengan nama ayah kandung
8. isi dengan alamat rumah orang tua
9. isi dengan Pendidikan pasangan terakhir (suami/istri)
10. isi dengan pekerjaan pasangan|
11. apabila pekerjaan pasangan adalah PNS, maka isikan NIP nya. Jika
pekerjaan pasangan bukan PNS, maka isikan “-“
12. isi dengan No. BPJS pasangan (suami/istri)
13. isi dengan no. BPJS anak

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

11
 Rumah Sakit Umum
Daerah

5. Rekom SIP
Surat Izin Praktik (SIP) merupakan bukti tertulis yang secara sah diberikan oleh
pemerintah daerah kepada Tenaga Kesehatan (Nakes) sebagai tanda telah diberi
kewenangan untuk menjalankan praktik.
Untuk dapat memiliki SIP, setiap nakes wajib menyertakan surat rekom SIP
dari organisasi tempat kita bekerja yaitu RSUDZA. Adapun syarat untuk mengurus
surat rekom SIP dari RSUDZA adalah sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Nota Dinas Pertama
3. Foto copy SK terakhir (pegawai baru : SK CPNS/PPPK)
4. Fotocopy STR
Adapun untuk surat permohonan dapat di lihat contohnya pada lampiran.
Kemudian, semua berkas di klip menjadi satu dan di serahkan ke bagian umum.
Surat keterangan rekom dapat di ambil di bagian kepegawaian sekitar maksimal 3
hari atau bisa berubah tergantung ada tidaknya pejabat terkait untuk
menandatangani dokumen tersebut.
Selanjutnya masing-masing pegawai dapat mengajukan pembuatan SIP ke Mall
Pelayanan publik yang beralamat di Pasar Aceh baru, atau via online di
www.sicantik.go.id dengan membuat akun terlebih dahulu.

6. SISDMK
SISDMK merupakan singkatan dari Sistem Informasi Sumber Daya Manusia
Kesehatan. Aplikasi ini ditujukan untuk mengelola serangkaian susbsistem
informasi yang menyeluruh, terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai sumber, di
tingkat Pusat dan Daerah, baik Pemerintah dan Swasta, yang menghasilkan
informasi akurat dan terkini dalam mendukung pengembangan dan pemberdayaan
SDM Kesehatan.
Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA
12
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Pada RSUDZA telah di tetapkan 1 admin untuk melakukan input data pada
SISDMK untuk itu kepada pegawai baru harap mengumpulkan berkas berikut ini
1) Foto Copy KTP
2) Foto Copy ijazah terakhir (sesuai SK CPNS/PPPK)
3) Foto Copy SK CPNS/PPPK
4) Foto Copy STR
5) Foto Copy SIP
Seluruh berkas dimasukkan ke dalam amplop coklat dan di kumpulkan ke
bagian kepegawaian di lantai 2

7. BPJS
Kepersertaan BPJS Kesehatan merupakan sebuah kewajiban setelah
disahkannya UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan Nasioanl
(JKN). Untuk itu setiap pegawai baru wajib mendaftarkan diri menjadi peserta
BPJS Kesehatan. Pendaftaran BPJS dilakukan secara mandiri oleh pegawai dapat
melalui whatsapp operator chika. Adapun berkas-berkas yang perlu dipersiapkan
adalah sebagai berikut :
1) File/foto KK
2) File/foto SK Pengangkatan Terakhir
3) File/foto daftar slip gaji terakhir yang mencantumkan gapok dan tunjangan
keluarga, tunjangan jabatan/tunjangan umum, tunjangan profesi, dan
tunjangan kinerja atau tunjangan tambahan penghasilan bagi PNS Daerah
4) File/foto Penetapan pengadilan untuk anak angkat (jika belum tercantum
dalam Kartu Keluarga)
5) File/foto surat keterangan sekolah/perguruan tinggi (untuk anak PPU 1-3 yang
berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun)

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

13
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Selanjutnya silahkan chat Chika di nomor 08118750400 ketik “menu”, anda akan
mendapat balasan seperti gambar di bawah ini.

kemudian ketik 6 untuk masuk ke layanan pandawa. Selanjutnya chika akan

mengarahkan anda ke layanan pandawa klik link kunjungi layanan administrasi
untuk melanjutkan pendaftaran dan ikuti arahan dari pandawa selanjutnya

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

14
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Berikut ini adalah jenis layanan pandawa.

8. ID Card
ID Card dapat di buat secara mandiri oleh pegawai. Dengan biaya sebesar
Rp.
55.000 namun jika kebetulan sedang ada anggaran untuk pembuatan ID Card, maka
biaya pembuatan ID Card akan di tanggung oleh Rumah Sakit dr. Zainoel Abidin.
Adapun syarat yang diperlukan untuk membuat id card adalah :
1) Foto diri
2) NIP
3) Nama Jabatan
Untuk sementara ini, pengurusan ID Card dapat menghubungi bapak Chandra
Imawan, SKM di bagian subbag akutansi keuangan.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

15
 Rumah Sakit Umum
Daerah

9. Bank Aceh
Setiap pegawai pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, wajib
memiliki rekening Bank Aceh. Karena Gaji, uang makan dan TPK akan di transfer ke
Bank Aceh. Jika anda belum memiliki rekening Bank Aceh lakukan pembukaan
rekening pada Bank Aceh cabang terdekat. Tapi apabila sudah ada, tidak perlu
membuat buku rekening yang baru.

10. Bank BSI

Setiap pegawai pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, wajib
memiliki rekening Bank BSI. Karena uang jasa medis akan di transfer ke Bank BSI.
Jika anda belum memiliki rekening Bank BSI lakukan pembukaan rekening pada
Bank BSI cabang terdekat. Tapi apabila sudah ada, tidak perlu membuat buku
rekening yang baru.

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

16
 Rumah Sakit Umum
Daerah

Berikut ini adalah lampiran-lampiran formulir yang dibutuhkan untuk

memenuhi kelengkapan pemberkasan yaitu :
1. Form pendaftaran Absen
2. Form KP4
3. Form Mutasi Pegawai
4. Checklist berkas pegawai
5. Form e-keurani
6. Contoh surat permohonan SIP

Buku panduan pemberkasan pegawai baru RSUDZA

17
 PEMERINTAH ACEH
BADAN KEPEGAWAIAN
Jalan Tgk. Malem No.02 Kecamatan Kuta Alam Banda Aceh Kode Pos
23121
FORMULIR PENDAFTARAN ABSENSI ONLINE
*Isilah semua data berikut ini dengan menggunakan huruf balok

INSTANSI
SKPA :

Gedung Lokasi Kerja :

BIODATA

Status : PNS Non PNSP

Nomor Induk Kependudukan :

Nama :

NIP :

Handphone :

Password Sementara :

AKSES MOBILE

Izin akses absen melalui : SMS Fingerscan

Android
Absen dimana saja **) : Ya Tidak
Keperluan/alas an (jika memilih Ya)

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan saya setuju untuk mematuhi
semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh penggunaan Absensi Online Pemerintah
Aceh Pemohon,

TINDAK LANJUT *Diisi oleh subbagian kepegawaian SKPA

Tanggal : Tanggal :
Oleh: Oleh:
Status: Status:

Pendaftaran di Aplikasi Web Pendaftaran di Perangkat Fingerscan

Catatan :
Semua kolom selain bagian tindak lanjut wajib diisi
**) Diisi hanya jika permintaan absensimobile android
PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA
HAL SBB :

Nomor : DAFTAR MUTASI

1. Perubahan Nama 7. Pengangkatan / Adopsi Anak
Instansi Induk / Lembaga : Pemerintah Aceh 2. Perkawinan 8. Kehilangan ( Vermist )
Unit Organisasi : 3. Kelahiran 9. Pendidikan
Instansi : RSUD dr. Zainoel Abidin 4. Perceraian 10. Pindah Alamat
5. Kematian 11. Berhenti ( Pensiun )
Alamat Instansi : Banda Aceh
6. Penanggungan anak tiri 12. Pindah / Mutasi Instansi

Keterangan
Tempat/Tgl. Nip. Isteri / Suami
Nama Pegawai Nama Isteri / Lainnya/nama
No Kejadian Jenis Mutasi Sesuai dengan Daftar diatas Isteri / Anak yang ke
Nip Suami ( Anak ) alamat
Mutasi Suami berapa Yang baru

PERHATIAN :
1. Dalam hal perubahan nama, sebutkan nama yang baru dan yang lama jika perubahan nama itu menyangkut nama pegawai itu sendiri, hendaknya
dilampirkan dengan surat Keputusan.
2. Harap melampirkan copy surat SK/dokumen mutasi seperti surat Nikah, Surat Kelahiran, dll.
3. NIP, Isteri/Suami diisi bila Isteri atau Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui / menyetujui : Banda Aceh,

Kepala Subbag. Kepegawaian, Pegawai yang bersangkutan,

Dewi Ratna Sari, SE, MM ……… ……… ……… …… ……….

Nip. 19740619 200604 2 002 Nip. ………………………………
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI : RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. TGK. DAUD BEUREUEH NO. 108 BANDA
ACEH INSTANSI INDUK : PEMERINTAH ACEH

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP/ No Registrasi :
3. NPWP :
4. Pendidikan :
5. NIK :
6. Tempat/Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. A g a m a :
9. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin*)
10. Status Kepegawaian :
11. Jabatan/Struktural/Fungsional :
12. Pangkat/Golongan Ruang :
13. Pada Instansi, Departemen/Lembaga : RSUD dr. Zainoel Abidin
14. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
15. Gaji Pokok : Rp.
16. Alamat/Tempat Tinggal :
17. HP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

…………………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.......................................
sebulan b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp… ...................................
sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Keterangan

Pekerjaan/
No Isteri/suami/anak Kelahiran (AK,AT,AA)
Perkawinan Sekolah
Tanggungan ( Umur )

d. Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui : Banda Aceh,

Kepala Sub Bagian Kepegawaian Pegawai yang
Bersangkutan
RSUD dr. Zainoel Abidin

Dewi Ratna Sari, SE, MM

Nip. 19740619 200604 2 002

*) Coret Salah Satu


CHECK LIST DAFTAR
INDUK ARSIP PEGAWAI
RSUZA
NAMA : .........................................
NIP / NO.REG : .........................................
TAHUN MASUK RS : .........................................
STATUS KEPEGAWAIAN : ........................................
UNIT KERJA : .........................................

UPDATE FILE
NO JENIS ARSIP ADA TIDAK
2023 2024 2025

PENDIDIKAN, KUALIFIKASI, KETERAMPILAN &

1
KOMPETENSI STAF

2 BUKTI ORIENTASI UMUM

3 BUKTI ORIENTASI KHUSUS

4 URAIAN TUGAS STAF

5 RIWAYAT PEKERJAAN STAF

6 PENILAIAN KINERJA STAF

SALINAN SERTIFIKAT PELATIHAN DALAM RS YANG TELAH DIIKUTI, misal :

7 PPI

8 SKP

9 K3RS
BAB
1
10 BHD

11 PMKP

12 KOMUNIKASI EFEKTIF

13
.................................................

SALINAN SERTIFIKAT PELATIHAN LUAR RS YANG TELAH DIIKUTI, misal :

12 BTCLS

13 ACLS

14
….................................................

INFORMASI KESEHATAN YANG DIPERSYARATKAN

a VAKSINASI/IMUNISASI

b HASIL MEDICAL CHECK UP

 CHECK LIST DAFTAR NAMA : .........................................
INDUK ARSIP PEGAWAI NIP / NO.REG : .........................................
RSUZA TAHUN MASUK RS : .........................................
STATUS KEPEGAWAIAN : ........................................
UNIT KERJA : .........................................

UPDATE FILE
NO JENIS ARSIP ADA TIDAK
2023 2024 2025

FILE KEPEGAWAIAN

1 Surat Lamaran Kerja ( Bagi Tenaga Kontrak )

2 Surat Keputusan CPNS 80% s/d SK Terakhir

3 Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala

Surat Keputusan Jabfung Pertama Dan
4
Terakhir
Surat Keputusan Badan Kepegawaian Negara
5
(perubahan NIP)
6 Nota Dinas Penempatan

7 Kartu Pegawai

8 Taspen

9 Kartu Istri / Kartu Suami

10 Askes / BPJS

11 Kartu Keluarga (KK)

12 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

13 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

14 Surat Nikah

15 Akte Pegawai Anggota Keluarga

16 Penetapan Angka Kredit Terakhir

17 Berita Acara Sumpah

18 Piagam Penghargaan
Surat Rekomendasi / Kredensial /
19
Rekredensial
20 Verifikasi Sumber Primer Ijazah

21 Surat Tanda Registrasi (STR)

22 Surat Izin Praktek (SIP) / Surat Izin Kerja (SIK)

23 Kewenangan Klinis (SPK/RKK)

24 OPPE / FPPE / SKP

Laporan Pajak
25
Tahunan (SPT)

Review Arsip PJ Arsip

( ) ( )
 DATA UNTUK KELENGKAPAN e-Keurani

1 Nama :
2 NIP :

3 Alamat Saat Ini :

4 No HP :
5 E-mail :
6 Golongan Darah :
7 Nama Orang tua (Ayah) :

8 Alamat Orang Tua :

9 Pendidikan terakhir Pasangan (Suami/Istri)* :
10 Pekerjaan Pasangan (Suami/Istri)* :
11 NIP pasangan (jika pekerjaan PNS)** :
12 NO BPJS Pasangan (Suami/Istri)* :
13 No. BPJS Anak :

*) Coret yang tidak perlu

**) kosong kan jika bukan PNS
Contoh surat permohonan SIP

Banda Aceh, 28 April 2022

Hal : Permohonan SIP

Kepada Yth,
Direktur RSUDZA
di-
Tempat,

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :

Dengan ini memohon kiranya dapat memberikan surat rekomendasi untuk pengurusan
Surat Izin Praktek pada Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini turut saya lampirkan :
1. Legalisir STR aktif
2. Ijazah terakhir
3. SK pengangkatan pertama PNS
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Nama lengkap dg gelar)

NIP. 19901216 202223 2006