KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS AL HIDAYAH
JL. SERAYU BARAT NO. 74 B
Kecamatan Taman, Kota Madiun - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : KIRANA AULIA PUTRI

2. NIS 111235770010180043
3. NISN 0116190651
4. Tempat Tanggal Lahir : GRESIK, 17 Oktober 2011
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 0
9. Alamat Peserta Didik : BABAKSARI, Kel. BABAKSARI, Kec. DUKUN, JAWA
TIMUR, 61155
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal : MIS Al Hidayah
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas : 1 ( Satu )
b. Pada tanggal : 16 Juli 2018
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : AGUNG SUGIHARWANTO
b. Ibu : SUGIARTIK
14. Alamat Orang Tua : Ds. Babaksari, Kel. Babaksari, Kec. Dukun,
Gresik, Jawa Timur
TIMUR, 61155
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Lainnya
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Madiun, 16 Juli 2018

Kepala Madrasah

Fot
o
3x4
Mahaluddin, S.Ag, M.Pd.I
NIP. 197103092007011033

. _ KIRANA AULIA PUTRI _ 0116190651 Halaman 1