SURAT PERNYATAAN

PENGALIHAN KEPERSERTAAN PROGRAM UHC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK dan No KK :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia didaftarkan menjadi peserta Penerima
Bantuan Iuran Daerah (PBID) dalam rangka UNIVERSAL HEALTH COVERAGE (UHC) dikarenakan BPJS
Mandiri (Nunggak) dan bersedia menerima segala konsekuensi apapun dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada
tekanan dari pihak manapun.

Sumenep,
Yang membuat pernyataan

………………………………….