FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JL. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PRA ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Nirmalasari Tanda tangan :

NIM : 112013178

Dokter Pembimbing : dr. Imam, SpAn

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Tanggal Masuk RS :

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit penyerta :
 Habit :
Riwayat operasi sebelumnya :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran :

Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
Suhu :

Kepala :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. STATUS FISIK

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI