Kepala Kantor,
Moh. Wahib
Tembusan ;
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Prop. Jatim
Wilayah Kerja Madiun di Ngawi;
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Ngawi;
3. Atasan langsung Guru PAI yang bersangkutan.
Najib Kusnanto
Tembusan
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur.