FORMULIR LAPORAN INSIDEN

KLINIK ‘AISYIYAH MEDICAL CENTER

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM)
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL KLINIK)

I. DATA PASIEN
Nama : (Inisial)

No Rekam Medis : Unit :

Umur 0-7 hari 15-19 tahun

8-28 hari 20-44 tahun

< 1 tahun 45-54 tahun

1- 4 tahun 55-59 tahun

5-9 tahun 60-69 tahun

10-14 tahun ≥ 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Metode Pembayaran : Jamkesda/Jamkessos
Umum
Pasien
BPJS Lain-lain

Tanggal Datang Ke Klinik : Jam :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : Jam :

2. Insiden :

3. Kronologis insiden

4. Nyaris Cedera
Kejadian
Kejadian Potensial Cedera
(Near miss)
Kejadian Tak Diharapkan
Kejadian Tak Cedera
(adverse event)
5. Orang Yang Pertama Melaporkan

Karyawan(Dokter/ Pengunjung
Perawat/Petugas Lainnya)

Pasien Lain-lain ……………

Keluarga/Pendamping
Pasien
6. Insiden Terjadi Pada :

Pasien

Lain-lain: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

Rawat Jalan

IGD

Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien

8. Tempat Insiden

Lokasi Kejadian : …………………….

9. Insiden terjadi pada pasien :

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi

Pelayanan Obat Pelayanan Laboratorium

Pelayanan KIA Lain-lain :…………………

10. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab …………………………………………..(sebutkan)

11. Akibat insiden terhadap pasien

Kematian cedera reversible/cedera sedang

Cedera irreversible/cedera
Cedera ringan
berat
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setalah kejaian, dan lainnya

13. Tindakan dilakukan oleh

Tim, terdiri dari ………………. Dokter

Petugas lainnya .………………. Perawat/Bidan

14. Apakah kegiatan yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?

Ya Tidak
Apabila “Ya” isi bagian bawah ini :

Kapan dari langkah/tindakan yang sudah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :

Tanggal Lapor : Tanggal diterima :

Grading Risiko Kejadian (diisi oleh pelapor)

Biru Hijau Kuning Merah

Mengetahui

………………………………………………..
 LEMBAR KRONOLOGI KEJADIAN
TANGGAL JAM KRONOLOGI