REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK USIA SEKOLAH

PROVINSI:
TAHUN: ……………………………………………
……………………………….
Jumlah
Obat Jumlah Obat
yang yang
Obat diterima digunakan Sisa
Albendazole 400 mg

Posyandu SD/MI
No Nama Desa Posyandu Yang SD/MI Yang
Jumlah Jumlah Total Jumlah Total 1 - 4 tahun
Dapat Obat Dapat Obat
Total SD/MI Sasaran
Cacing Cacing Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

…………………………………
USIA SEKOLAH

Sasaran Jumlah Total Jumlah Sasaran yang Me

1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Sasaran yang 1 - 4 tahun

Dapat Obat
L P Total L P Total L P Cacing Total L P
Tanggal
Melaporkan
Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………………………………………..
Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing
Cakupan
5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Pemberian Obat
Cacing (%)
Total L P Total L P