PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0211210036848

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : TOYARI

2. Alamat Kantor : DSN JOHOWINONG RT 005 RW 002 Kel. Johowinong Kec.Mojoagung
Kab.Jombang Provinsi Jawa Timur
No. Telepon : 081232706336

Email :Toyari.toyari0427@gmail.com
3.Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
4.Skala Usaha :Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (API-P), Hak akses kepabeanan, serta pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial
ketenagakerjaan.

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 6 februari 2023

Mentri Investasi/
Kepala Badan Kordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 6 februari 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 0211210036848

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Perizinan Berusaha

Judul KBLI Lokasi Usaha
KBLI Risiko
45201 Reparasi Mobil Menengah DSN JOHOWINONG RT 005 RW 002 NIB dan sertifikat Untuk
Rendah JOHOWINONG Kel. Johowinong standart persiapan,operasional,
Kec.Mojoagung Kab.Jombang dan/atau komersial
Provinsi Jawa Timur kegiatan usaha
Kode pos:61482

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI TEKNIS
PERIZ INAN BERUSA HA BERBASIS RISIKO
Nomor: 953/PUR09.01.02/CD.IV

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilakukan verifikasi teknis pemenuhan dan
kepatuhan peraturan Perundang- undangan Perizinan Berusaha Bidang Ketenagalistr ikan atas nama :

Nama Badan Usaha : PT. MADANI BERSA MA INDONESIA

Nama Penanggungjaw ab : GINA DWILISTIYA NI Jabatan : Direktur Utama
NIB : 0291000932249
KBLI : 71102
Judul KBLI : Aktivitas Keinsinyur an dan Konsultasi Teknis YBDI

Alamat : Komp. Taruna Parahyangan Jl. Taruna 3 No.14A RT.003 RW.002 Kel. Pasir Endah Kec. Ujungberung Kota
BandungDesa/Kelurahan Pasir Endah, Kec. Ujungberung, Kota Bandung, Provinsi Jaw a Barat
Jenis Usaha : Konsultansi Perencanaan Dalam Bidang Instalasi Tenaga Listrik Kualifikasi : Kecil
Bidang 1 : Pembangkitan Tenaga Listrik
Subbidang 1 : Pembangkit Listrik Tenaga Surya

Nomor Permohonan OSS : I-202210171702582458292 Tanggal : 25 Oktober 2022

KONDISI
NO URAIAN TIDAK KETERANGAN ISIAN CATATAN PEMERIKSA
MEMENUHI
MEMENUHI
1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN KHUSUS USAHA
1 SBU Sertifikat Badan Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik yang
diterbitkan oleh Direktur Jenderal
Ketenagalistrikan atas nama Menteri Terdapat Satu SBU pada Sertifikat Badan Usaha
ESDM atau Lembaga Sertifikasi √ bidang Pembangkitan telah sesuai dan masih
Badan Usaha Tenaga Listrik. berlaku

2 Dokumen Sistem Dokumen Sistem Manajemen Mutu

Manajemen Mutu Sesuai SNI yang disusun oleh badan Struktur Dokumen Mutu
- Tidak Dipersyaratkan
Sesuai SNI usaha merujuk pada SNI

disahkan oleh pejabat yang

berw enang dalam struktur organisasi - Disahkan oleh Direktur Tidak Dipersyaratkan
badan
3 Prosedur/SOP Prosedur kerja (Standard Operating
Procedure) yang menjamin Terdapat SOP untuk
pemenuhan keselamatan - masing- mas ing sub Tidak Dipersyaratkan
ketenagalistrikan setiap Bidang dan bidang pekerjaan
subbidang

4 Peralatan kerja Daftar Peralatan kerja yang

mendukung pemenuhan keselamatan Sudah sesuai dengan
- Tidak Dipersyaratkan
ketenagalis trikan bidang pekerjaan

KESIM PULAN:
1. Berdasarkan hasil verifikasi terhadap dokumen teknis yang dipersyaratkan yakni Sertifikat Badan Usaha, didapatkan hasil yang sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan, sehingga permohonan IUJPTL dapat disetujui.

Demikian berita acara hasil verifikasi teknis ini dibuat dengan sebenar-benar nya.

Bandung, 26-10-2022 Bandung, 26-10-2022 Bandung, 26-10-2022

KOORDINAT OR SUB KOORDINAT OR ANGGOT A

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh : Ditandatangani Secara Elektronik Oleh : Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
KEPALA CABANG DINAS ESDM INSPEKT UR KET ENAGALISTRIKAN AHLI MUDA ANALIS KET ENAGALISTRIKAN
WILAYAH IV BANDUNG CABANG DINAS ESDM WILAYAH IV BANDUNG CABANG DINAS ESDM WILAYAH IV BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI JAWA BARAT

APRIANT O, S.T ., M.T . RAVALDI K. WIRASUPENA, S.T., M.B.S. NURHASANUDIN, S.T .

Penata T ingkat I Penata Penata Muda

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jaw a Barat, atau mengakses tautan berikut
 https://sidebar.jabarprov.go.id/v/EED6AFF30B
EED6AFF30B