DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK.IV 13.07.01 WIRABUANA

PENUNDAAN PELAYANAN PENGOBATAN

No. Rekam Medis :
Nama Pasien :
*Gunakan huruf kapital
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Telepon :
*Ceklis salah satu pilihan
Jenis Kelamin Jam Masuk :
Laki-Lak Perempuan Jam Keluar :
Diagnosa Masuk
*Gunakan huruf kapital
Diagnosa Utama
*Gunakan huruf kapital
Code:
Diagnosa
Code:
Sekunder/Komplikasi
Code:
*Gunakan huruf kapital
Code:
DPJP
Pelayanan/Tindakan
yang Di batalkan
Masala Administrasi
Keterlambatan Dokter
Alasan Penundaan Kerusakan Alat/Fasilihas Kurang
*Ceklist salah satu pilihan Alasan Lainnya
Ket :

Jangka Waktu Penundaan :

Dokter Lainnya
Poliklinik Lain
Alternatif Lain Pindah Ruang Perawatan Lain
*Ceklist salah satu pilihan Rujuk Rumah Sakit Lain
Alternatif Lain
Ket :
Keterangan : Palu,……………………..20…….
Penanggung Jawab/Pasien Petugas Penaggung Jawab Pasien

(……………………………………) (……………………………………)

MR 3.10/RI/2018