DATA REALISASI DANA DALAM UPAYA PENCAPAIAN SPM TAHUN 2020

No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana

1 2 3 4 5 6 7

1 Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil Petugas Biaya Transport Petugas/BBM 2,150,000 BOK

2 Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil Formulir Pengadaan Paket Pendataan -

2. Pemeriksaan kehamilan Biaya transport petugas/BBM

3 Ibu hamil Petugas 12,900,000 BOK
(Antenatal) (Pelayanan Antenatal)

3. Pengisian dan pemanfaatan Buku

4 Ibu hamil Buku KIA Buku KIA -
KIA

Pengadaan Register Kohort ibu

5 Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Register ibu -
(Antenatal, bersalin, nifas)

6 Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu 500,000 JKN

7 Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Formulir dan ATK Formulir 1,000,000 JKN

8 Ibu hamil 4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Formulir dan ATK ATK -

9 Ibu hamil 5. Rujukan Petugas Biaya transport petugas/BBM -

10 Ibu Bersalin 1. Pendataan ibu bersalin Petugas Biaya transport petugas/BBM -

11 Ibu Bersalin 1. Pendataan ibu bersalin Formulir Pengadaan Paket Pendataan -

12 Ibu Bersalin 2. Pelayanan Persalinan Formulir Partograf Pengadaan formulir partograf 125,000 JKN
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

5. Rujukan pertolongan persalinan

13 Ibu Bersalin Petugas Biaya transport petugas/BBM -
(jika diperlukan)

5. Rujukan pertolongan persalinan

14 Ibu Bersalin Pendamping Ibu Bersalin Biaya transport petugas/BBM -
(jika diperlukan)

5. Rujukan pertolongan persalinan Biaya sewa/operasional (jika

15 Ibu Bersalin Rumah Tunggu -
(jika diperlukan) diperlukan)

16 Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir 1. Petugas Biaya Transport Petugas/BBM -

17 Bayi baru Lahir 1. Pendataan Bayi Baru Lahir 2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan 1,000,000

2. Pelayanan kesehatan bayi baru

18 Bayi baru Lahir Formulir bayi Baru lahir Pengadaan formulir bayi baru lahir -
lahir

2. Pelayanan kesehatan bayi baru

19 Bayi baru Lahir Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM -
lahir

2. Pelayanan kesehatan bayi baru Pedoman Pelayanan Kesehatan

20 Bayi baru Lahir Pengadaan pedoman -
lahir Neonatal Esensial

2. Pelayanan kesehatan bayi baru

21 Bayi baru Lahir Petugas Biaya Transport Petugas/BBM 12,900,000
lahir

22 Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan Register Kohort Bayi Pengadaan register Kohort bayi -

23 Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP -

24 Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan Formulir dan ATK Pengadaan formulir -
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

25 Bayi baru Lahir 4. Pencatatan dan Pelaporan Formulir dan ATK ATK -

5. Rujukan pertolongan kasus

26 Bayi baru Lahir komplikasi pada bayi baru lahir (jika Petugas Biaya Transport Petugas/BBM -
diperlukan)

5. Rujukan pertolongan kasus

27 Bayi baru Lahir komplikasi pada bayi baru lahir (jika Pendamping Bayi Baru Lahir Biaya transport petugas/BBM -
diperlukan)

28 Balita 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan Petugas Biaya Transport Petugas/BBM -

29 Balita 1. Pendataan Balita 0-59 Bulan Formulir Pengadaan Formulir

Formulir deteksi dini pertumbuhan

30 Balita 2. Pelayanan Kesehatan Balita Pengadaan Formulir DDTK 5,019,000
dan perkembangan (DDTK)

Formulir Kuisioner Pra Skrining Pengadaan Formulir Kuesioner Pra

31 Balita 2. Pelayanan Kesehatan Balita -
Perkembangan Skrining Perkembangan

32 Balita 2. Pelayanan Kesehatan Balita Petugas Biaya Transport Petugas/BBM 12,900,000

Register Kohort bayi, Kohort Balita

33 Balita 4. Pencatatan dan pelaporan Pengadaan Register Kohort Balita 1,000,000
dan Apras

34 Balita 4. Pencatatan dan pelaporan Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK -

35 Balita 4. Pencatatan dan pelaporan Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK -
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

36 Balita 5. Pelayanan Rujukan Petugas kesehatan Pelayanan kesehatan rujukan -

1. Koordinasi dan Pendataan

37 Pendidikan dasar Petugas puskesmas Biaya transport 1,250,000
Sasaran

38 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan Petugas Biaya transport petugas/ BBM 5,660,000

39 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan Instrumen Pencatatan Buku Rapor kesehatanku -

40 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan Instrumen Pencatatan Buku pemantauan kesehatan -

41 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan Instrumen Pencatatan Kuesioner skrining 1,300,000

Formulir rekapitulasi hasil

42 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan skreening kesehatan (penjaringan Formulir rekap di sekolah 500,000
dan pemeriksaan berkala)

Formulir rekapitulasi hasil

43 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan skreening kesehatan (penjaringan Formulir rekap di luar sekolah -
dan pemeriksaan berkala)

Formulir rekapitulasi hasil

44 Pendidikan dasar 2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan skreening kesehatan (penjaringan Formulir rekap di puskesmas -
dan pemeriksaan berkala)

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil

45 Pendidikan dasar Formulir Rujukan Pengadaan -
skrining kesehatan
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7
Formulir laporan/rekapitulasi
3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skreening kesehatan (penjaringan Pengadaan formulir
46 Pendidikan dasar -
skrining kesehatan kesehatan dan pemeriksaan laporan/rekapitulasi Kab/Kota
berkala)

3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil

47 Pendidikan dasar Petugas Puskesmas Biaya transport 1,500,000
skrining kesehatan

48 Usia Produktif 1. Skrining Faktor Resiko PTM Petugas Pelayanan Skrining 7,200,000

49 Usia Produktif 1. Skrining Faktor Resiko PTM Petugas Pelayanan Skrining -

2. Konseling tentang faktor risiko

50 Usia Produktif Petugas Pelayanan Konseling -
PTM

2. Konseling tentang faktor risiko

51 Usia Produktif Media konseling PTM Pengadaan Media konseling PTM -
PTM

3. Pelayanan rujukan kasus ke Pelayanan kesehatan kasus faktor

52 Usia Produktif Petugas -
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama risiko PTM

3. Pelayanan rujukan kasus ke Pengadaan paket pemeriksaan

53 Usia Produktif Laboratorium -
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Laboratorium

4. Pencatatan dan pelaporan faktor

54 Usia Produktif Formulir dan ATK Penggandaan -
risiko PTM

4. Pencatatan dan pelaporan faktor

55 Usia Produktif Formulir dan ATK ATK -
risiko PTM
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7
Biaya transport petugas/BBM untuk
56 Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia Petugas 1,075,000 BOK
pendataan sasaran usia lanjut

57 Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia Formulir Pengadaan Formulir -

Instrumen Geriatric Depression Scale

(GDS), Instrumen Abbreviated Mental
Test (AMT), dan Instrumen Activity
58 Usia Lanjut 2. Skrining Kesehatan Lansia Form instrumen pemeriksaan -
Daily Living (ADL) dalam paket
instrumen Pengkajian Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)

59 Usia Lanjut 2. Skrining Kesehatan Lansia Petugas Biaya transpot/BBM 15,000,000 BOK

3. Pencatatan dan Pelaporan

60 Usia Lanjut termasuk pemberian Buku Buku Kesehatan Lansia pengadaan buku -
Kesehatan Lansia

3. Pencatatan dan Pelaporan

61 Usia Lanjut termasuk pemberian Buku Formulir pencatatan dan pelaporan Pengadaan formulir -
Kesehatan Lansia

3. Pencatatan dan Pelaporan

62 Usia Lanjut termasuk pemberian Buku ATK ATK -
Kesehatan Lansia

63 Usia Lanjut 4. Pelayanan rujukan Petugas Biaya transport petugas/BBM(1) -

1. Melakukan Pendataan penderita

64 Hipertensi hipertensi menurut wilayah kerja Petugas Biaya transport petugas/BBM 8,400,000 BOK
FKTP
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pendataan penderita

65 Hipertensi hipertensi menurut wilayah kerja Formulir Pengadaan Formulir
FKTP

3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi
untuk perubahan gaya hidup (diet
Pelayanan Kesehatan dan KIE pada
66 Hipertensi seimbang, istirahat yang cukup, Petugas
penderita Hipertensi
aktifitas fisik, dan kelola stress) serta
edukasi kepatuhan minum obat
dan/atau terapi farmakologi

3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi
untuk perubahan gaya hidup (diet
67 Hipertensi seimbang, istirahat yang cukup, Media KIE Pengganda-an bahan/ media KIE -
aktifitas fisik, dan kelola stress) serta
edukasi kepatuhan minum obat
dan/atau terapi farmakologi

4. Melakukan rujukan ke FKRTL Pelayanan rujukan kasus hipertensi

68 Hipertensi Petugas
sesuai kriteria sesuai kriteria rujukan

1. Melakukan pendataan penderita

69 Diabetes Melitus DM menurut wilayah kerja Fasilitas Petugas Biaya transport petugas/BBM (1) 8,400,000 BOK
Kesehatan Tingkat Pertama
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan pendataan penderita

70 Diabetes Melitus DM menurut wilayah kerja Fasilitas Formulir Pengadaan Formulir -
Kesehatan Tingkat Pertama

2. Melakukan skrining penderita DM

71 Diabetes Melitus untuk seluruh pasien di Fasilitas Petugas Pelayanan Skrining -
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi Pelayanan Kesehatan dan KIE pada
72 Diabetes Melitus Petugas -
tentang diet makanan dan aktivitas penderita DM
fisik, serta terapi farmakologi

3. Melakukan pelayanan kesehatan

sesuai standar, berupa edukasi
73 Diabetes Melitus Bahan edukasi Penggandaan bahan edukasi -
tentang diet makanan dan aktivitas
fisik, serta terapi farmakologi

4. Melakukan rujukan ke FKRTL

74 Diabetes Melitus Petugas Transpot -
untuk pencegahan komplikasi

1. Penderita ODGJ berat menurut

75 ODGJ data estimasi wilayah kerja Fasilitas Tenaga Kesehatan Pendataan ODGJ berat, Biaya transpor 3,600,000
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

1. Penderita ODGJ berat menurut

76 ODGJ data estimasi wilayah kerja Fasilitas Materi KIE Penggandaan materi -
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

1. Penderita ODGJ berat menurut

77 ODGJ data estimasi wilayah kerja Fasilitas Buku Kerja (ODGJ, Perawat, Kader) Penggandaan buku kerja -
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

1. Penderita ODGJ berat menurut

78 ODGJ data estimasi wilayah kerja Fasilitas Paket Formulir Pencatatan dan Pela Penggandaan Formulir -
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

2. Melakukan diagnosis terduga

79 ODGJ ODGJ berat dan melakukan Dokter PPDGJ–III (ICD-10) -
penatalaksanaan medis
3. Pelaksanaan kunjungan rumah
(KIE Keswa, melatih perawatan diri,
minum obat sesuai anjuran dokter Tenaga kesehatan (Dokter dan atau Biaya transpor petugas/BBM per
80 ODGJ 3,600,000 bok
dan berkesinambungan, kegiatan perawat) kunjungan rumah
rumah tangga dan aktivitas bekerja
sederhana)
4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau Dokter dan atau perawat Fasilitas Biaya transpor petugas/BBM per
81 ODGJ -
Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Rujukan

82 TB 1. Pemeriksaan Klinis. Petugas Transpot 3,600,000 bOK

83 TB 2. Pemeriksaan Penunjang Pendataan Formulir

84 TB 3. Edukasi Petugas Transport 750,000 BOK

No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

85 TB 3. Edukasi Media KIE Cetak Media KIE -

86 TB 3. Edukasi peserta Konsumsi 3,000,000 BOK

87 TB 4. Rujukan Alat dan bahan Formulir rujukan -

2. Pemetaan penemuan kelompok

88 HIV Petugas Biaya transport petugas/BBM 1,755,000 BOK
sasaran

2. Pemetaan penemuan kelompok Pengadaan kartu penerima pelayanan

89 HIV Formulir -
sasaran dasar SPM Kesehatan

Penyiapan, penyusunan dan

3. Promosi kesehatan dan
90 HIV Media KIE Pengadaan media KIE, termasuk -
Penyuluhan
koneksi internet

3. Promosi kesehatan dan

91 HIV Petugas Transpot -
Penyuluhan

3. Promosi kesehatan dan

92 HIV Petugas Honor -
Penyuluhan

Peningkatan kapasitas petugas pada

93 HIV 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan Petugas pd jejaring kerja & mitra -
jejaring kerja dan mitra

94 HIV 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan Petugas Biaya transport petugas/BBM -

95 HIV 4. Jejaring Kerja dan Kemitraan Pelaporan dan komunikasi Komunikasi dan koneksi internet -

Petugas Program HIV Dinkes

96 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Transport -
kesehatan
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7
Petugas Program HIV Dinkes
97 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Uang Harian -
kesehatan

Penyiapan, penyusunan dan

98 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Materi Sosialisasi penggandaan materi sosialisasi -
pencegahan

99 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Narasumber Transport -

100 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Narasumber Honor -

101 HIV 5. Sosialisasi Pencegahan Materi Pencegahan bahan habis pakai pencegahan -

102 HIV 6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV Petugas Transpot 8,600,000 BOK

103 HIV 6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV Petugas Honor -

Formulir pencatatan & pelaporan

104 HIV 7. Pencatatan dan Pelaporan deteksi dini HIV, kartu penerima ATK -
layanan dasar

Formulir pencatatan & pelaporan

105 HIV 7. Pencatatan dan Pelaporan deteksi dini HIV, kartu penerima Fotocopy/komputer -
layanan dasar

106 HIV 7. Pencatatan dan Pelaporan Sistem Informasi Paket Perangkat Lunak -

107 HIV 7. Pencatatan dan Pelaporan Sistem Informasi Jaringan Internet -

No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7
Petugas Puskesmas ke desa/lokasi
108 HIV 8. Monitoring dan Evaluasi sasaran, jejaring kerja dan jaringan Transport + uang harian -
kerja.

Petugas Puskesmas ke desa/lokasi

109 HIV 8. Monitoring dan Evaluasi sasaran, jejaring kerja dan jaringan Transport + uang harian -
kerja.

Petugas Dinas Kesehatan ke

110 HIV 8. Monitoring dan Evaluasi Transport + uang harian -
Puskesmas

Petugas Dinas Kesehatan ke

111 HIV 8. Monitoring dan Evaluasi Transport + uang harian -
Puskesmas

Penggandaan Daftar Tilik Monev HIV &

112 HIV 8. Monitoring dan Evaluasi Daftar Tilik Monev HIV & IMS -
IMS

113 HIV 9. Peniaian Kinerja SPM Tim / Petugas Transport + uang harian -

114 HIV 9. Peniaian Kinerja SPM Tim / Petugas Transport + uang harian -

Kompilasi beban internal dan

115 HIV 9. Peniaian Kinerja SPM beban eksternal tingkat kabupaten Biaya rapat -
kota

Ibu hamil dng HIV, penderita TB

Pengadaan Pemeriksaan lain yang
116 HIV 10. Rujukan jika diperlukan dng HIV, penderita IMS dgn HIV, -
diperlukan
populasi kunci dgn HIV

Ibu hamil dng HIV, penderita TB

117 HIV 10. Rujukan jika diperlukan dng HIV, penderita IMS dgn HIV, Pengadaan buku saku bagi Odha -
populasi kunci dgn HIV
No Sasaran SPM Kegiatan Variabel Komponen Jumlah Dana Sumber Dana
1 2 3 4 5 6 7

Refreshing/Sosialisasi/Orientasi/OJT
(on job training) kompetensi,
118 HIV 10. Rujukan jika diperlukan Petugas Medis/ ParaMedis/ Lainnya -
kewenangan dan penugasan bila
diperlukan

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

................................................
 DATA JUMLAH LOGISTIK DALAM UPAYA PENCAPAIAN SPM TAHUN 2020

Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
1 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Stetoskop 9

2 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Timbangan badan 7

3 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan alat ukur tinggi badan 6

4 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Tensimeter dewasa 7

5 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Pita LILA 9

6 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Meteran/ metline 9

7 Alat Medis Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Doppler/linac 4

8 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Bak Instrumen bertutup kecil 7

9 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Bak Instrumen dengan Tutup Besar 6

10 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Klem Arteri 9

11 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Gunting Tali Pusat 10

12 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Gunting Episiotomi 10

13 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Gunting Benang 10

14 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal ½ Klem Kocher 10

15 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Pinset anatomis 12

16 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Pinset Sirurgis 12

17 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Needle Holder 11

18 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Apron plastik (putih) 4

19 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Doppler 4

 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
20 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kacamata (Google) 6

21 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Lampu periksa Halogen 6

22 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Perlak 5

23 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sepatu tertutup kedap air 7

24 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Standar infus 9

Tempat sampah infeksius dengan plastik

25 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal 8
warna kuning

Tempat sampah non infeksius dengan

26 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal 9
plastik warna hitam

27 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Tensimeter dewasa 7

28 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Termometer dewasa 7

29 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Topi (APD) 8

30 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Toples Kapas dan Kasa Steril 7

31 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Torniquet 7

32 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Tromol kasa 8

33 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Waskom Cekung 7

34 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Waskom tempat kain kotor 7

35 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Waskom tempat plasenta 6

36 Alat Medis Ibu bersalin Set Persalinan Normal Mangkok untuk Larutan 7

37 Alat Medis Ibu bersalin Pengadaan Set Resusitasi Bayi Alat set Set Resusitasi Bayi 6

38 Alat Medis Ibu bersalin Pengadaan Set Perawatan Pasca Persalat set Perawatan Pasca Persalinan 4

39 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Gaun (lengan panjang) 6
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
40 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Palu Reflek 9

41 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Penjepit Uterus 8

42 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Spekulum Sims 7

43 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Endotracheal Tube Dewasa 6

44 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Klem Fenster/Klem Ovum 8

45 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 20

46 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Oxygen Concentrator 9

47 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Pelvimeter Obstetrik 7

48 Alat Medis Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Resusitator Dewasa (Kit Resusitasi dewasa) 2

49 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Pengukur panjang bayi 6

50 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Timbangan bayi 6

51 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 2

52 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Stetoskop Duplex Neonatus 2

53 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Termometer klinik (Digital) 4

54 Alat Medis Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir handuk bersih 6

55 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Balonsungkupdengankatup PEEP 2

Infant t-piece resuscitatordengankatup

56 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal 2
PEEP

57 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Infant t-piece system 3

58 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal laringoskop neonatus bilah lurus 3 ukuran 3
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
59 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal LMA 0

60 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Pulse oxymetri 1
Mejaresusitasidenganpemanas/ Infant
61 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal 2
warmer
62 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Oksigenkonsentrator 2

63 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Baby Suction / pengisap 1

64 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Set umbilikal emergency 2

65 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal a. Bak Instrumen 4

66 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal b. Benang jahit silk 3,0

67 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal c. Duk Bolong

68 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal d. Gagang Pisau

69 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal e. Gunting 9

70 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal f. Gunting kecil 9

71 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal g. Jarum 20

72 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal h. Kateter umbilikal 20

73 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal i. Klem bengkok kecil 9

74 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal j. Klem lurus 9

75 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal k. Mangkuk kecil 4

76 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal l. Needle Holder 4

77 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal m. Pinset arteri 6

78 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal n. Pinset chirurgis 6
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
79 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal o. Pinset lurus 6

80 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal p. Pisaubisturi No. 11 4

81 Alat Medis Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal q. Pita pengukur 7

82 Alat Medis Balita Posyandu Kits Alat Permainan Edukatif 4

83 Alat Medis Balita Posyandu Kits Food Model 4

84 Alat Medis Balita Posyandu Kits Gunting Perban 9

85 Alat Medis Balita Posyandu Kits Timbangan Bayi 4

86 Alat Medis Balita Posyandu Kits Timbangan Dacin dan perlengkapannya 4

87 Alat Medis Balita Posyandu Kits Timbangan Dewasa 4

88 Alat Medis Balita Posyandu Kits Termometer Anak 4

89 Alat Medis Balita microtoise microtoise 4

90 Alat Medis Balita length board length board 4

91 Alat Medis Balita Set Imunisasi Vaksin Carrier 3

92 Alat Medis Balita Set Imunisasi Vaccine Refrigator 1

Botol susu bertutup tanpa dot plastik

93 Alat Medis Balita SDIDKT Kit 3
t:7cm

Kubus Kecil 5 warna (kuning, hijau, putih,

94 Alat Medis Balita SDIDKT Kit 3
biru dan merah), @ 2 biji.

Balok Besar 5 warna ( (kuning, hijau, putih,

95 Alat Medis Balita SDIDKT Kit 3
biru dan merah), @ 1 biji

Lonceng warna dari bahan besi yang

96 Alat Medis Balita SDIDKT Kit 3
berbunyi
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
97 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Pom-pom wol merah 3

98 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Cangkir plastik 3

99 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Botol kecil 3

100 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Boneka minimal panjang ± 20 cm. 3

101 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Bola tenis 3

102 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Meteran ukur 3

103 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Botol dengan tutup ulir 3

104 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Sapu tangan satin, ukuran ± 30 cm x 30 cm 3

105 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Tes daya lihat (E test) 3

106 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Tes daya dengar ( kerincingan) 3

107 Alat Medis Balita SDIDKT Kit Box Penyimpanan 3

108 Alat Medis Pendidikan Dasar Status Gizi 1. Timbangan berat badan dewasa 1

109 Alat Medis Pendidikan Dasar Status Gizi 2. Pengukur tinggi badan 1

110 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan tanda vital 1. Stetoskop 1

2. Alat pengukur tekanan

111 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan tanda vital darah/tensimeter dengan manset anak dan 1
dewasa

112 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan tanda vital 3. Termometer Klinis 2

113 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan tanda vital 4. Timer 2

114 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 1. Senter / Penlight 2

115 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 2. Kaca Mulut 1
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
116 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 3. Sonde gigi 2

117 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 4. Pinset dental 2

118 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 5. Baki logam tertutup tempat alat steril 1

119 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 6. Toples kapas alkohol 2

120 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 7. Tempat pembuangan kapas 1

121 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 1. Snellen Chart 4

122 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 2. Kartu E 4

123 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 3. Pinhole 2

124 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 4. Buku Ishihara 3

125 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 5. Garputala ukuran 512 Hz 3

6. Spekulum telinga 3 ukuran (kecil,

126 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 2
sedang, besar)

127 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 7. Head lamp 2

128 Alat Medis Pendidikan Dasar Pemeriksaan ketajaman penglihata 8. Otoskop 2

129 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM a. Tas Kit 1

130 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM b. Alat ukur lingkar perut 1

131 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM c. Alat ukur tinggi badan 1

132 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM d. Glucometer 1

133 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM e. Alat ukut berat badan 1

134 Alat Medis Usia Produktif Kit Posbindu PTM f. Tensimeter 1

a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
135 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA 1
Ukuran S
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
136 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA 1
Ukuran M
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa -
137 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA 1
Ukuran L
138 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA d. Tampon Tang 1

139 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA e. Pinset anatomis ukuran 25cm 1

140 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA g. Lampu sorot 0

141 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA i. Waskom diameter 40cm 1

142 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA j. Mangkok kecil diameter 7,5cm 1
k. Box container untuk menampung alat
143 Alat Medis Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA 0
IVA
144 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Tensimeter Digital 1

145 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Stetoskop 1

146 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Timbangan Badan Dewasa 1

147 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Termometer Digital 1

148 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Alat Monitor untuk Glucosa Darah 1

149 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Alat Monitor untuk Kolestrol Darah 1

150 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Alat Monitor untuk Asam Urat 1

151 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Pen Light 1

152 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Pinset Anatomi 1

153 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Pinset Bengkok 1

154 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Kaca Mulut 1

155 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Meteran Kain 1
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
156 Alat Medis Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1

157 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertea. Tas Kit 1

158 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan Hiperteb. Alat ukur lingkar perut 1

159 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertec. Alat ukur tinggi badan 1

160 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertee. Alat ukut berat badan 1

161 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan Hipertef. Tensimeter 1

162 Alat Medis Hipertensi Alat pemeriksaan Kesehatan HiperteTensimeter Digital 1

163 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di a. Tas Kit 1

164 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di b. Alat ukur lingkar perut 1

165 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di c. Alat ukur tinggi badan 1

166 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di d. Glucometer 1

167 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di e. Alat ukut berat badan 1

168 Alat Medis Diabetes Melitus Alat pemeriksaan Kesehatan DM di f. Tensimeter 1

a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki

yang aman. Alat fiksasi fisik dapat dibuat
dari bahan atau kain yang kuat tetapi halus
seperti kain blacu. Manset fiksasi tersebut
memiliki 2 tali pengikat, satu tali pengikat
169 Alat Medis ODGJ Kits berisi alat fiksasi 0
digunakan untuk mengikat manset, tali
lainnya yang lebih kokoh digunakan untuk
mengikat ke tempat tidur, Alat fiksasi
disiapkan empat buah, masing-masing dua
untuk lengan dan dua untuk tungkai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
170 Alat Medis TB Cartridge Tes cepat molekuler Cartridge Tes cepat molekuler 1

171 Alat Medis TB Mikroskop Mikroskop 1

Bahan Habis
172 Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Spuit 3cc 600
Pakai
Bahan Habis
173 Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan spuit 5 cc 600
Pakai
Bahan Habis
174 Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan alkohol swab 50 Box
Pakai
Pengadaan set pemeriksaan
Bahan Habis
175 Ibu hamil laboratorium bumil / Alat deteksi tes kehamilan 453
Pakai
risiko ibu hamil
Pengadaan set pemeriksaan
Bahan Habis
176 Ibu hamil laboratorium bumil / Alat deteksi pemeriksaan Hb 453
Pakai
risiko ibu hamil
Pengadaan set pemeriksaan
Bahan Habis
177 Ibu hamil laboratorium bumil / Alat deteksi pemeriksaan golongan darah 453
Pakai
risiko ibu hamil
Pengadaan set pemeriksaan
Bahan Habis
178 Ibu hamil laboratorium bumil / Alat deteksi Pemeriksaan glukoprotein urin 453
Pakai
risiko ibu hamil
Bahan Habis
179 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sarung tangan bersih 500
Pakai
Bahan Habis
180 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sarung tangan steril 500
Pakai
Bahan Habis
181 Ibu bersalin Set Persalinan Normal AKDR 2 Set
Pakai
Bahan Habis
182 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Alkohol 3 Botol
Pakai
Bahan Habis
183 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Alkohol Swab / kapas alcohol 10 Kotak
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
184 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Aquades pro injeksi (25 ml) 50
Pakai
Bahan Habis Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2/0
185 Ibu bersalin Set Persalinan Normal 400
Pakai dan 3/0
Bahan Habis
186 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Cairan handrubs 50 Buah
Pakai
Bahan Habis
187 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Desinfektan 50 Botol
Pakai
Bahan Habis
188 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Extention tube 0
Pakai
Bahan Habis
189 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Gelang Bayi 0
Pakai
Bahan Habis
190 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Infus Set Dewasa 500
Pakai
Bahan Habis
191 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Jarum Jahit Tajam 0
Pakai
Bahan Habis
192 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Jarum Jahit Tumpul 0
Pakai
Bahan Habis
193 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kantong Urin 0
Pakai
Bahan Habis
194 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kapas 4 Gulung besar
Pakai
Bahan Habis
195 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kassa steril
Pakai
Bahan Habis
196 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kassa non steril 10 Gulung Besar
Pakai
Bahan Habis
197 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kateter Folley dewasa 50
Pakai
Bahan Habis
198 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kateter Nelaton 0
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
199 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Kateter intravena 500
Pakai
Bahan Habis
200 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Pembalut 100
Pakai
Bahan Habis
201 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Plastik bening 100
Pakai
Bahan Habis
202 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Plester Non Woven 0
Pakai
Bahan Habis
203 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Plester Putih 0
Pakai
Bahan Habis
204 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sabun Cair untuk Cuci Tangan 5 Botol
Pakai
Bahan Habis
205 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Sarung Tangan Steril 500
Pakai
Bahan Habis
206 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 500
Pakai
Bahan Habis
207 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 500
Pakai
Bahan Habis
208 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 500
Pakai
Bahan Habis
209 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Three-way Stopcock (steril) 0
Pakai
Bahan Habis
210 Ibu bersalin Set Persalinan Normal Masker 5 Kotak
Pakai
Bahan Habis Laringeal Mask Airway (LMA) (Supreme /
211 Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal 1
Pakai Unique)
Bahan Habis
212 Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Nasal pronge 1
Pakai
Bahan Habis
213 Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Spuit 3 cc 12
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
214 Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Spuit 10 cc 12
Pakai
Bahan Habis
215 Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Infus Set Dewasa 12
Pakai
Bahan Habis
216 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Spuit 1 cc 12
Pakai
Bahan Habis
217 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir popok 12
Pakai
Bahan Habis
218 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Cairan desinfektan 12
Pakai
Bahan Habis
219 Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat steril 600
Pakai
Bahan Habis
220 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Spuit 1 cc 12
Pakai
Bahan Habis
221 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Spuit 3 cc 12
Pakai
Bahan Habis
222 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Spuit 10 cc 12
Pakai
Bahan Habis
223 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Spuit 20 cc 12
Pakai
Bahan Habis
224 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Spuit 50 cc 12
Pakai
Bahan Habis
225 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Set infusbayi 12
Pakai
Bahan Habis
226 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Kapasbulat 10
Pakai
Bahan Habis
227 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Kateterintravena no. 24G 10
Pakai
Bahan Habis
228 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Threeway 10
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
229 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Alkohol swab 1 Kotak
Pakai
Bahan Habis
230 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Kassa steril ukuran 3 x 4 cm 12 Kotak
Pakai
Bahan Habis Kertas alas (Uk. 25 x 25 cm / untukalat –
231 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal 0
Pakai alat di mejatroli)
Bahan Habis
232 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Plastikbening (ukuranbesar) 12
Pakai
Bahan Habis
233 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Suction catheter 12
Pakai
Bahan Habis
234 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal OGT 2 Buah
Pakai
Bahan Habis
235 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal ETT tanpa Cuff 0
Pakai
Bahan Habis
236 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Extension tube 0
Pakai
Bahan Habis
237 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Nasal prong 0
Pakai
Bahan Habis
238 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Set sungkup lengkap (ukuran 00, 0, 1) 0
Pakai
Bahan Habis
239 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Plester putih 0
Pakai
Bahan Habis
240 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Plester ukuran 5 x 5 cm 0
Pakai
Bahan Habis
241 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Plester steril ukuran panjang 1
Pakai
Bahan Habis
242 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Plester steril ukuran kotak 1
Pakai
Bahan Habis
243 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Gunting biasa 1
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
244 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Stylet 1
Pakai
Bahan Habis
245 Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Sarung tangan steril 12
Pakai
Bahan Habis
246 Balita Posyandu Kits Alkohol 3
Pakai
Bahan Habis
247 Balita Posyandu Kits Cairan Desinfektan atau Povidones Iodin 3
Pakai
Bahan Habis
248 Balita Posyandu Kits Kasa Steril 3
Pakai
Bahan Habis
249 Balita Posyandu Kits Kapas 3 gulung
Pakai
Bahan Habis
250 Balita Posyandu Kits Perban 3 gulung
Pakai
Bahan Habis
251 Balita Posyandu Kits Plester 3 gulung
Pakai
Bahan Habis
252 Balita Posyandu Kits Masker 3 kotak
Pakai
Bahan Habis
253 Balita Posyandu Kits Sarung tangan 3 Kotak
Pakai
Bahan Habis
254 Balita Set Imunisasi Alat Suntik sekali pakai 1 ml 0
Pakai
Bahan Habis
255 Balita Set Imunisasi Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml 0
Pakai
Bahan Habis
256 Balita Set Imunisasi Alkohol swab kemasan box isi 100 lembar 1 Kotak
Pakai
Bahan Habis
257 Balita SDIDKT Kit Benang wol merah 3
Pakai
Bahan Habis
258 Balita SDIDKT Kit Pensil warna 3
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
259 Balita SDIDKT Kit Kertas Origami putih 3
Pakai
Bahan Habis
260 Balita SDIDKT Kit Sendok dan garpu plastik 3
Pakai
Bahan Habis Kartu bergambar ayah, burung, kucing,
261 Balita SDIDKT Kit 3
Pakai kuda, anjing
Bahan Habis
262 Balita SDIDKT Kit Kartu warna 3
Pakai

Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan

Bahan Habis deteksi dini motorik halus, Puskesmas
263 Balita SDIDKT Kit 3
Pakai menyediakan benda kecil yang aman atau
tidak membahayakan anak"

Bahan Habis
264 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 1. Sudip lidah / spatel tongue kayu 3
Pakai
Bahan Habis
265 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 2. Kapas 3
Pakai
Bahan Habis
266 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 3. Alkohol 70% 0
Pakai
Bahan Habis
267 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 4. Kassa Steril 1
Pakai
Bahan Habis
268 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 5. Sarung tangan bersih 1
Pakai
Bahan Habis
269 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) 1
Pakai
Bahan Habis
270 Pendidikan Dasar Pemeriksaan gigi dan mulut 7. Masker 1
Pakai
Bahan Habis
271 Usia Produktif Kit Posbindu PTM 1. Gluco Test strip 3 Box
Pakai
Bahan Habis
272 Usia Produktif Kit Posbindu PTM 2. Lancet 2Kotak
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis
273 Usia Produktif Kit Posbindu PTM 3. Alkohol swab 3 Box
Pakai
Bahan Habis b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L
274 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA 1 Kotak
Pakai @ 2 box
Bahan Habis
275 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA c. Desinfektan 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
276 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA - Klorin 5,25% volume 1 liter per botol 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
277 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA - Alkohol 70% volume 1 liter per botol 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
278 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA - Gliserin volume 30cc per botol 0
Pakai
Bahan Habis
279 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA f. Asam cuka 25% perbotol 150cc 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
280 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA h. Kapas gulung 1 Gulung Besar
Pakai
Bahan Habis
281 Usia Produktif Kit Pemeriksaan IVA l. Bahan habis pakai jelly 200cc per botol 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
282 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Strip Uji Glucose 0
Pakai
Bahan Habis
283 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Strip Uji Kolesterol 0
Pakai
Bahan Habis
284 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Strip Uji Asam Urat 0
Pakai
Bahan Habis
285 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Lancet 0
Pakai
Bahan Habis
286 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Alkohol swab 0
Pakai
Bahan Habis
287 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Handscoen 0
Pakai
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Bahan Habis Alat pemeriksaan Kesehatan DM di
288 Diabetes Melitus 1. Gluco Test strip 1 Box
Pakai FKTP (Kegiatan dalam Gedung)
Bahan Habis Alat pemeriksaan Kesehatan DM di
289 Diabetes Melitus 2. Lancet 1 Bx
Pakai FKTP (Kegiatan dalam Gedung)
Bahan Habis Alat pemeriksaan Kesehatan DM di
290 Diabetes Melitus 3. Alkohol swab 1 box
Pakai FKTP (Kegiatan dalam Gedung)
Bahan Habis
291 TB BHP - TB Pot dahak 500
Pakai
Bahan Habis
292 TB BHP - TB Kaca Slide 1 Box
Pakai
Bahan Habis
293 TB BHP - TB Reagen 6 Box
Pakai
Bahan Habis
294 TB BHP - TB Bahan Lab. Lainnya (Oase, oil imersi, dll) 1 Botol
Pakai
Bahan Habis
295 TB BHP - TB Masker rumah tangga 12 Kotak
Pakai
Bahan Habis
296 TB BHP - TB Masker N95 2
Pakai
Bahan Habis
297 HIV BHP - HIV Reagen
Pakai
Bahan Habis
298 HIV BHP - HIV Bahan Habis Pakai
Pakai
Bahan Habis Pengadaan paket deteksi dini HIV (tes
299 HIV BHP - HIV 30 Box
Pakai cepat HIV (RDT))

300 Obat dan Vaksin Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Vaksin Td 70 vial

301 Obat dan Vaksin Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Tablet tambah darah 59130

302 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Cairan Ringer Laktat/Ringer Asetat 12
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7

303 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal MgSO4 12

304 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Ca glukonas 12

305 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Dexamethasone 12

306 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Ampicilin 12

307 Obat dan Vaksin Ibu bersalin Set Kegawatdaruratan Maternal Ceftriaxone 0

308 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Vit K 600

309 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Vaksin Hepatitis 650

310 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set pelayanan bayi baru lahir Salep oksitetrasiklin 1% 50

311 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Dextrose 10% 12

312 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Epinefrin / adrenalin 12

313 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal Sulfas atropin 12

314 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal NaCl 0,9% 25cc 12

315 Obat dan Vaksin Bayi baru lahir Set kegawatdaruratan neonatal NaCl 0,9% 100cc 12

316 Obat dan Vaksin Balita Set Imunisasi Vaksin 3

317 Obat dan Vaksin Hipertensi Obat Pengadaan Obat Hipertensi 24400
 Jenis Sarana
No Sasaran SPM Paket Alat Jenis alat Jumlah Keterangan
Prasarana
1 2 3 4 5 6 7
Pengadaan Obat DM, yang tidak termasuk
318 Obat dan Vaksin Diabetes Melitus Obat 8000
dalam pengadaan obat JKN

Bajukanguru / kain panjang untuk

319 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan 0
perawatan metode kanguru

320 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Kain Bedong 0

321 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Kimono atau Baju berkancing depan 0

322 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Lemari Alat 2

323 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Lemari Obat 2

324 Perlengkapan Ibu hamil Set Pemeriksaan Kehamilan Troli Emergency 3

325 Perlengkapan Balita Posyandu Kits Tas kanvas tempat kit 3

326 Perlengkapan Balita Set Imunisasi Kotak penyimpanan jarum bekas 100

327 Perlengkapan Balita Set Imunisasi Tas kanvas tempat kit 2

328 Perlengkapan Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Savety box 0

329 Perlengkapan Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit Tas Ransel KIT 1

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

ASRIHADI, SH
NIP. 19761231200012 1005
 DATA CAPAIAN SPM PUSKESMAS SEMBALUN TAHUN 2020

REALISASI
SASARAN
TARGET SPM
NO INDIKATOR SPM DO MASALAH
SPM SPM
( Jumlah ) ( Jumlah ) (%)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
Pelayanan Kesehatan Ibu sesuai standar di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
1 657 143
Hamil kurun waktu satu tahun (Nominator)

100
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama
459
(denominator)

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan

Pelayanan Kesehatan ibu sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
2 551 125.51
bersalin kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun.
100
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama 439

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan

Pelayanan Kesehatan Bayi pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai dengan standar
3 551 132.13
baru lahir dalam kurun waktu satu tahun

100
Jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama 417

Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat Pelayanan

Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
Pelayanan Kesehatan
4 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita 1,905 113.87
Balita
usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
100

Jumlah Balita usia 12-59 bulan di wilayah kerja Kabupaten/kota

tersebut pada kurun waktu satu tahun yang samawaktu satu
1,673
tahun yang sama
 DATA CAPAIAN SPM PUSKESMAS SEMBALUN TAHUN 2020

REALISASI
SASARAN
TARGET SPM
NO INDIKATOR SPM DO MASALAH
SPM SPM
( Jumlah ) ( Jumlah ) (%)
Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat pelayanan
Pelayanan Kesehatan
kesehatan sesuai standar yang ada di wilayah kerja
5 Pada Usia Pendidikan 954.00 35.62
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun ajaran
Dasar
100
Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang ada di wilayah
kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun
2,678
ajaran yang sama.

Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang mendapat

Pelayanan Kesehatan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun
6 9,078 62.81
Pada Usia Produktif waktu satu tahun
100
Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama. 14,452

Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang

Pelayanan Kesehatan mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali
7 1,682 90.19
Pada Usia Lanjut yang ada di suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun
waktu satu tahun (Nominator)
100
Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
ada di suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu
1,865
satu tahun yang sama (Denominator)

Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di dalam wilayah

Pelayanan Kesehatan kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
8 678 38.18
Penderita Hipertensi standar dalam kurun waktu satu tahun

Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang 100

berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama. 1,776
 DATA CAPAIAN SPM PUSKESMAS SEMBALUN TAHUN 2020

REALISASI
SASARAN
TARGET SPM
NO INDIKATOR SPM DO MASALAH
SPM SPM
( Jumlah ) ( Jumlah ) (%)

Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di dalam

Pelayanan Kesehatan
9 wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan 56.00 25.00
Penderita Diabetes Melitus
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
100
Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun
yang berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka
224
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama

Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang

Pelayanan Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
10 Orang Dengan Gangguan 38 88.37
kurun waktu satu tahun
Jiwa Berat
100
Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.. 43

Pelayanan Kesehatan Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan

11 121 31.03
Orang Dengan TB penunjang dalam kurun waktu satu tahun.
100
Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun
yang sama. 390

Pelayanan Kesehatan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
12 Orang Dengan Resiko pelayanan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun 525 34.63
Terinfeksi HIV
100
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dikab/kota dalam
1,516
kurun waktu satu tahun yang sama

Keterangan :

= Tidak diisi Mengetahui

Kepala Puskesmas Sembalun

= Diisi
 DATA CAPAIAN SPM PUSKESMAS SEMBALUN TAHUN 2020

REALISASI
SASARAN
TARGET SPM
NO INDIKATOR SPM DO MASALAH
SPM SPM
( Jumlah ) ( Jumlah ) (%)

ASRIHADI SH
NIP.19761231200012 1005