DAFTAR PERIKSA/

INSPEKSI UMUM
FM. OHS. 001. 00
Bulan : Tahun :
Berikan tanda X pada kolom kesesuaian , Bila tidak perlu nyatakan dalam kolom ini ( N / A )

PEMAKAI / PELAKSANA : Tanggal Periksa

LOKASI PEMERIKSA :
DIPERIKSA OLEH :

Kesesuaian
NO URAIAN PEMERIKSA / INSPEKSI Keterangan/Penjelasan
YA TIDAK

1 Pengelolaan Manajemen K3
Kebijakan K3L ( telah disebar luaskan , ditempel ditempat
trategis , setiap personil telah paham )
Keterlibatan pimpinan ( Leadership ) dalam setiap pertemuan K3
Rencana K3 telah dibuat sesuai prosedur , dan pemahamannya
Sosialisasi K3 ( kebijakan , pengenalan K3, Sasaran & Program K3
teknik Operasional K3 )

Pemahaman hukum & peraturan / Perundangan K3 telah dipahami

oleh yang terkait
2 Opersional K3
Organisasi dan tanggung jawab
Pelatihan - pelatihan K3 ( menyangkut kompetensi dan kepedulian
K3 )
Penempatan Personil K3
Health & Safety meeting telah dilakukan ( record ada )
Health & Safety morning talk telah diadakan ( record ada )
Health & Safety partol K3 ( record ada )
Tool Box Meeting telah diadakan ( record ada )
Inspeksi & audit K3 telah dilaksanakan , dan telah tindak lanjut
perbaikannya ( record ada )
Promosi K3 telah dilaksanakan ( spanduk, kampanye, poster- poster
award / penghargaan )

Penanganan NC K3
Pemahaman pelaksanaan Evakuasi - Tanggap Darurat
Pelatihan P3K ( first Aid )
Penanganan Material berbahaya / beracun

3 Dokumentasi K3
Penyebar - luasan Dokumen bagi yang berkait
Pemahaman dokumentasi dan record data
Prosedur dan Petunjuk kerja telah dilatihkan

4 Tindakan Perbaikan
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan telah dijalankan
pengukuran Kinerja K3
Tinjauan Hasil Investigasi Kecelakaan dan Analisa

5 Pelaksanaan Audit
6 Manajemen Review
7 Kebersihan dan kerapihan Lingkungan :
Kondisi Lokasi kerja pekerja ( becek , kumuh , sampah berserakan
lalu lintas masuk sulit )
Pembuangan Material Kantor, Proyek ( diatur , disediakan )
Penempatan Material Proyek ( Tata letak / lay - out )
Kondisi Lingkungan Kerja Kantor ( bersih, padat,bising, kerapihan ,
panas )
Kondisi Lingkungan gudang ( bersih,rapi/berantakan,penempatan
material )

Inspeksi K3 Umum FM. OHS. 001. 00 Page 1 of 3

 8 Kesehatan Kerja
Makanan dan Minuman Karyawan / pekerja ( sumber suplainya , dll )
Jaminan kesehatan Pekerja
Kondisi Bebas narkoba dan Miras

9 Tanda Rambu-2, Peringatan bahaya / pita garis polisi ( Police Line )

Tanda peringatan / pemberitahuan / Tanda lain yang diperlukan
Fungsi tanda bahaya

10 Penyediaan dan Penggunaan APD

APD lengkap sesuai kebutuhan ( Helm , sarung tangan , kacamata,
sepatu , sabuk kes . Dll )
Penggunaan sesuai ketentuan
Pakaian Kerja sesuai ketentuan
Fasilitas komunikasi ( khususnya daerah berbahaya )

11 Jam Kerja sesuai ketentuan ( normal,lembur/shift ) , record jam kerja

Paraf Pemeriksa :

CATATAN

OLEH PETUGAS K3 :

( KESIMPULAN HASIL INSPEKSI )

…………. , ……………..20…….
DITERIMA OLEH PETUGAS K3 DILAKSANAKAN OLEH
TANGGAL / JAM : Tanggal / Jam

FM.OHS.001.00 Inspeksi K3 umum

Inspeksi K3 Umum FM. OHS. 001. 00 Page 2 of 3

 FM-PPK3L-06-04

INSPEKSI K3 PERALATAN KOMPRESOR Revisi Tgl. Terbit

R1 03/01/22

DAFTAR PERIKSA KOMPRESOR

Tanggal Periksa : Inspektor oleh :
No Inspeksi : TT Inspector :
Proyek Workshop : PT.Subcont/MDR :
Status
DESKRIPSI PEMERIKSAAN Keterangan
Baik Tidak N/A
I. UMUM
1 Apakah peralatannya terlihat bersih
2 Apakah ban dalam kondisi bagus / tidak rusak
3 Apakah bagian yang bergerak memiliki penutup
4 Apakah V-belt dalam keadaan tertutup
5 Apakah V-belt dalam kondisi baik
6 Apakah kabel ground tersambung ke grounding
II. LISTRIK
1 Apakah kabel dalam kondisi baik
2 Apakah Indikator dalam kondisi baik
3 Apakah mesin ini memiliki overload switch
4 Apakah tombol on / off dalam kondisi baik
5 Apakah baterai dalam keadaan baik
III. M O N T I R
1 Apakah knalpot dalam kondisi baik
2 Apakah knalpot memiliki trigger arrestor
3 Apakah tingkat kebisingan mesin ini diatas 85 dB
4 Apakah instrumen metering bekerja dengan baik
5 Apakah semua metering instrumen tanda havelimit
6 Apakah katup pengaman tekanan di atas dipasang
7 Apakah silinder dalam kondisi baik
8 Apakah tanda pabrik masih menempel dan bisa
9 dibaca dengan jelas
10 Apakah ada kebocoran dari pipa
11 Apakah semua katup dalam kondisi baik
12 Apakah manifold dalam kondisi baik
13 Apakah ada katup pelepasan angin
IV. M E S I N
1 Kondisi mesin secara visual
2 Kebocoran oli mesin
3 Kondisi V- Belt mesin - alternator
4 Kerja Sistem Kelistrikan / Kabel / dll
V. TEST HASIL (Output Results) :
1 Tenaga/take off power
2 Tekanan angin
CATATAN BAGI PEMAKAI/SOPIR/MEKANIK : Paraf Inspector
Diperiksa oleh ,
Hari/tanggal :

Nama & TT Inspector MEKANIK SITE MANAGER

PERHATIAN !!!
1. SEMUA KE-TIDAKSESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN SAFETY , WAJIB SEGERA DIPERBAIKI /DIPASANGKAN ; PELANGGARAN TERHADAP
KETENTUAN SAFETY , DIKENAKAN PENALTI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU.
2. FORMAT PEMERIKSAAN (ASLI) YANG TELAH DISINI INI, BERLAKU SEBAGAI DOKUMEN RESMI/LAMPIRAN PADA KONTRAK /PERJANJIAN PAKAI ALAT
(UNTUK ALAT YANG DISEWA/RENTAL).