FM-PPK3L-06-05

INSPEKSI K3 PERALATAN MOBILE CONCRETE Revisi Tgl. Terbit

R1 03/01/22
DAFTAR PERIKSA PERALATAN
Tanggal Periksa : Di-Inspeksi oleh :
Inspeksi terakhir tgl. : Tanda Tangan Inspector :
Nama Operator : SIO / SIM berlaku s.d tgl :
Klasif. SIM/SIO : SIO / SIM Perusahaan :
Jenis Peralatan : Alat kerja :
Type : No. Aset :
No. Identifikasi : No. Pintu :
No. mesin : No. Sertifikat laik pakai :
No. Rangka : Berlaku s/d tanggal :
Proyek : PT/Subcont/MDR :

Temuan
DESKRIPSI PEMERIKSAAN
Baik Tidak Penjelasan Temuan
I UMUM
1 Kondisi penampilan bodi bagian luar
2 Kondisi ban
3 Kondisi lampu jalan
4 Lampu rotari (bila ada)
5 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
6 Kondom tremie
7 Kebersihan mobil
8 Sistem rem
9 Wiper kaca
10 Kabin
11 Klakson
12 Tangga terpasang dengan baik
13 Selang air tidak bocor
14 Stopper tersedia
II. M E S I N
1 Kondisi mesin secara visual
2 Kebocoran oli mesin
3 Kondisi V- Belt mesin - alternator
4 Kerja Sistem Kelistrikan / Kabel / dll
III. TEST HASIL (Output Results) :
1 Tenaga/take off power
2 Sistem Pengereman
CATATAN BAGI PEMAKAI/OPERATOR/MEKANIK : Paraf Inspector

Diperiksa oleh ,
Hari/tanggal :

Nama & TT Inspector MEKANIK OPERATOR

PERHATIAN !!!
1. SEMUA KE-TIDAKSESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN SAFETY , WAJIB SEGERA DIPERBAIKI /DIPASANGKAN; PELANGGARAN
TERHADAP KETENTUAN SAFETY , DIKENAKAN PENALTI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU.
2. FORMAT PEMERIKSAAN (ASLI) YANG TELAH DISINI INI, BERLAKU SEBAGAI DOKUMEN RESMI/LAMPIRAN PADA KONTRAK /
PERJANJIAN PAKAI ALAT (UNTUK ALAT YANG DISEWA/RENTAL).