FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 541/ LPH/PM.00.02/JI-14.30.2005/08/2023

I. DATA PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasn APS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Amin Taufiqillah

c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Tlogosari RT.004 / RW.001 Tirtoyudo

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan APS
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan Tempat : Kamis 31 Agustus 2023 Desa Tlogosari

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Selasa, 29 Agustus 2023 PANWASCAM TIRTOYUDO berintruksi kepada seluruh PKD
Koordinasi dengan PPS terkait APS dan melakukan pengawasan APS serta menginventarisir
lokasi pusat banner APS dan melakukan pemetaan pada banner – banner caleg dan capres
yang berpotensi pelanggaran dengan menyertakan ajakan dukungan calon.
Saya selaku PKD Atas Nama Muhammad Amin Taufiqillah yang bertugas di Wilayah Desa
Tlogosari berkoordinasi bersama PPS di Kantor Desa Tlogosari pada hari Rabu, 30 Agustus
2023 membahas terkait APS. Besoknya, Kamis 31 Agustus 2023 saya menelusuri sepanjang
jalan – jalan Desa dan Protokol di Wilayah Tlogosari untuk menindaklanjuti Intruksi
Panwascam Tirtoyudo meng-crosscheck langsung banner – banner caleg dan capres untuk
memastikan bahwa APS tersebut bersifat Kampanye/Ajakan dukungan atau Sosialisasi.
Selama penelursuran saya selaku pengawas, ada beberapa titik tertentu yang sudah terpasang
APS, diantaranya adalah :
1. Banner sosialisasi Ganjar Pranowo Calon Presiden RI (Parpol PDIP) terletak di Perbatasan
desa sukorejo dan desa tlogosari tepat berada di depan Posko Kemenagan di RT.01.
2. Banner sosialisasi Ganjar Pranowo Calon Presiden RI (Parpol PDIP) terletak di depan Pom
Bensin sebelah barat RT.05.
3. Banner sosialisasi Ganjar Pranowo Calon Presiden RI terletak (Parpol PDIP) Jalan
protocol berdekatan dengan Kantor Kecamatan Tirtoyudo di RT.01.
4. Banner sosialisasi Dr Agus Bahagianto Caleg DPR RI (Parpol PSI) terpasang di jalan
protocol desa tlogosari wilayah RT.06.
5. Banner sosialisasi Rino Lande Caleg DPR RI Dapil Malang Raya (Parpol PKB) di Jalan
desa tlogosari RT,08.
6. Banner sosialisasi H. Achmad Fajar RH Caleg DPR RI Malang Raya (Parpol Golkar) di
Jalan Protokol Desa Tlogosari RT.06.
7. Banner sosialisasi Moreno Soeprapto Caleg DPR Prov Jatim (Parpol Gerindra) di Jalan
Protokol Desa Tlogosari RT.06.
8. Banner sosialisasi Moreno Soeprapto Caleg DPR Prov Jatim (Parpol Gerindra) di Jalan
Protokol Desa Tlogosari RT.15.
Itulah titik – titik Banner sosialisasi calon legislatif dan Calon Presiden dari berbagai parpol
sesuai dengan hasil pengawasan lami langsung di jalan – jalan desa tlogosari dan selama
perjalanan pengawasan saya tidak ada satupun banner calon yang terindikasi kampanye.
Banner yang saya temui slama pengawasan bersifat sosialisasi.

DOKUMENTASI
IV. Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti :
a.
b.
4. Barang Bukti :
a.
b.
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :
7. Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
 b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Tirtoyudo, 31 Agustus 2023

Pengawas Desa Tlogosari

Muhammad Amin Taufiqillah